——2008全国两会焦点网谈之四

　　时间：2008年3月6日下午

　　嘉宾：顾昕（北京大学政府管理学院教授）

　　　　　刘国恩（北京大学光华管理学院卫生经济系主任、教授）

　　[主持人]张洋：各位网友下午好，欢迎准时来到南方网与南方日报设在北京的两会嘉宾访谈室。今天到场的嘉宾是北京大学政府管理学院教授顾昕，北京大学光华管理学院卫生经济系主任刘国恩教授。两位嘉宾下午好。

　　医改会否继续上演“难产”的局面？

　　顾昕观点：希望医改方案能够尽快地公布，不要真的变成又一次“狼来了”。

　　刘国恩观点：温家宝总理在报告里提的四点，事实上在某种程度上已经给我们指明了比较明确的方向。

　　今天两位嘉宾将和我们一起聊一聊医改的话题。昨天温总理在政府工作报告中宣布已经制定了医改的初步方案，确定改革的基本目标，并将向社会公开征求意见。但是网友们都表示置疑，为什么万众期待的医改方案不放在全国“两会”进行审议，为什么要这么神秘？网友们认为可以放在网上公开进行讨论的。

　　顾昕：对于医改方案，我个人的看法，我相信刘教授的看法可能也跟我类似，我们都是希望公开、透明，让大家都来讨论的。现在有十家机构为国家提供了各自的医改方案，但是这些方案究竟是什么内容，现在还是云里雾里，大家都不知道。参与这个过程的人当然是知道其中的八九家是谁，最新的两家我们也不知道。我知道的基本上是这么一个情况。

　　国家要把有关的医改方案综合出一个版本，到底是综合了精华、去除了糟粕，还是把精华和糟粕胡乱弄在一起，我们都不知道。最后国家的方案究竟是什么内容我们也不清楚。而且我们多次听说，国家的方案即将公布出来，供大家讨论。但是“狼来了”已经说了很多次，这一次我们希望能够尽快地公布，不要真的变成又一次“狼来了”。

　　[主持人] 张洋：您和网友们的呼声是一致的。记者在前几天采访卫生部部长陈竺时问到何时公开方案？他表示还没有明确的时间表。网友们就说会不会继续上演医改“难产”的局面呢？

　　刘国恩：我是这么看的，医改本来是很大的一个工程，很难把这么大一个医改理解成一个一蹴而就的工作。换句话说，以某个会议为里程碑，之前没有做，那个里程碑之后就做一个很大规模的、根本性的改变，这是不可能的。我觉得更多是一个改进的过程。如果这么来理解的话我倒不觉得很吃惊。在“两会”期间看到一个报道，突然让所有人都大开眼界，大吃惊，明天就沿着社会主义的金光大道往前走，我不认为会是这样子的。如果真是那样的话会是很恐怖的，万一不对，不是要到邪路上去了嘛。我们认为应该是一个逐渐提高的过程的话，温家宝总理在他报告里提的四点，事实上在某种程度上已经给我们指明了比较明确的方向。

　　有心的人会看到，温总理讲了四点，第一点就是要建立城镇居民基本医疗保障，这事实上是从2007年7月份开始，进行88个城市试点以后的工作。而今年按照计划的话，2008年要布局到50%以上的城市。这是一个非常实实在在的工作。如果说要谈到医改有什么实际的进程的话，我认为它已经是很实在的东西，并且这是一个正在进行时的工作。温家宝总理把它摆在四点的第一，说明医改也事实上正在进行。其他三点从进行的程度上来讲可能还没有那么明确。比如说第二点谈到的是公共卫生要更多地体现政府的职能，这个我觉得大家也没有什么太多的异议。第三点是谈的医疗服务体制的建设，我想这也是一个很长期的过程，包括农村医疗卫生条件的建设、城镇医疗条件的建设，这也不是一天就能够达到的。其中温家宝总理特别说到了一句话公立医院的改革问题，但是并没有进行阐述。所以说我们要谈从报告里学习到什么的话，还是很清晰的，既然提到公立医院的改革，可以想一想公立医院目前处于什么状态，实际上它是计划经济遗留下来的一个产物。如果不是往前改的话，谈改革就是无意义的。如果是要谈改革的话，那就是说从现在的状态变成一个新的状态去，这还是很有新意的一个东西。

　　最后谈的是医药分不分家的问题。你提的这个问题说要等待一个新的方案出来，我倒不认为那个有多么的必要或者是多大的可能性，我觉得这么一个能让人接受的进程，我自己认为是比较合理的。并且我认为温总理工作报告中给我们的信心也是足够多的。我并不期望某一个部委推出某个报告，这个报告就告诉我们一条金光大道就往前走，我觉得这会是很可怕的事情。

　　[主持人] 张洋：新的医改方案毕竟是让我们等待了太长时间了，您还是预计一下什么时候能够出台？

　　刘国恩：我还是这个观点，我并不想预计某个伟大改革的蓝图在某一天出来，就一蹴而就了。我想即使是那天出来，也是给我们改革进程的一个起点，以后工作还多着呢，这不是一个短期的工作。

　　关于民众的心理问题，我们的经济基础问题，还有很多专家的理解都没有达到高度共识，你能想五六月份就双手往前推进了吗？不要期待突然有一个东西从天而降，尤其是顾昕教授和我在改革思路上都是属于比较超前或者是激进一些的学者，我们可能更有准确去接受更多挑战的一个过程，肯定不会是一蹴而就，不会是明天出来一个东西每个人都满意。

　　顾昕：这个问题可以这么理解，现在我们正期待着，很多人正在期待着这个报告。这个报告政府也说了，即将公布出来。但是什么时候公布我们也不知道，而且方案也只是公布出来供大家讨论的。这就说明官方最后的方案也有很多可能不成熟的地方，需要进一步讨论的地方，有些实际上在不同的地方已经展开了不同的实验，真正的问题，我们真正应该关注的是对这些正在进行的改革的具体措施进行深入的观察和研究。至于说某一版的报告或者是某个机构的主张如何如何，这些倒并不是什么非常重要的问题。

　　市场和政府，谁为主导？

　　顾昕观点：市场是一个非常好的机制，能够鼓励竞争，能够在竞争中使我们的服务得到改善。

　　刘国恩观点：关键是如何配制国家加大对卫生投入的资源。

　　【主持人】张洋：刚才顾教授也提到了，现在已经递交了十个备选方案，新医改方案应该是综合各家之长。我知道顾教授是北师大版的主笔，两位也是被冠以市场主导派的头衔，请两位教授以老百姓比较通俗的话给我们介绍一下两位各自的方案。

　　顾昕：关于十家方案究竟怎么怎么样，到底有什么内容，很多媒体很有兴趣。刚才我也讲了，这十家方案本身倒并不是我们关注的内容，到底有什么细节差别、谁讲的，这方面对、那方面错这倒无关紧要。最重要的是改革究竟怎么改？现在已经改了哪些、哪些没改，这是非常重要的。

　　我们的主张被大家称之为所谓的市场主导派。现在“市场”这两个字被妖魔化了，大家愿意这么叫，我本人也没有什么太多的反感情绪，无所谓。因为我觉得市场是一个非常好的机制，能够鼓励竞争，能够在竞争中使我们的服务得到改善。在医疗领域，我们主张的是全民参加医疗保险，这样每个人看病的钱就汇集到医疗保险机构那里去了。简单来说医疗保险机构就具有了团购能力了，钱多了，自然就能够跟医疗机构（服务提供者）进行讨价还价，促进服务的提供者能够更好地为参保者服务，这就是我们所主张的市场主导派。

　　在这里医疗服务机构当然可以市场化，他们可以竞争，竞争团购的款，而不能说反对所谓的政府主导派。政府给某些医疗机构很多的钱，把他们养起来，以评劳模、选先进的方式来评估他们，希望他们好全心全意为人民服务，但是我们不相信这套游戏能够运转起来。而这个游戏在过去的三四十年，改革之前的计划体制一直是这么搞的，而当时搞出来的结果，连毛主席都不满意。他当时说那个是城市老爷部。指责卫生部是城市老爷部，指责医院是为城市老爷服务的，这是不是完整的事实另当别论，但不管怎么说在当时那种情况下，服务首先是短缺的。

　　第二，要普通老百姓排长队、找后门才能获得相对良好的服务。另一方面，既使是靠评劳模、选先进，我们搞的那么如火如荼，搞了那么多次运动，还是没有出现干的好的人能够获得很高的鼓励，反而干的好的人有可能成为臭老九，被受到压制。在那样的情况下，在那种体制下都会出现这样的问题。我们今天回到那种体制，企图用政府行政的方式，而不是用市场竞争的方式来推动医疗服务改革，我们认为那绝对不是金光大道。当初的金光大道写的小说，我们最后都知道，那里边描绘的整个是死路一条。最基本的分歧就在这里。

　　刘国恩：关于政府主导还是市场主导，顾昕教授刚才讲的在很大程度上是我要说的，我要补充一点，从另外一个角度给网友再解释一下，说白了，政府主导也好、市场竞争也好，是如何配制国家加大对卫生投入的资源。现在达成一个高度共识，国家财政应该给国民的健康投资更多。因为我们过去投资很少，按人均算起来的话，国家财政在过去只承担了大概17%，也就是一毛七分钱，这与世界上的发展中国家、甚至是不发达国家比起来是比较低的，国家财政对健康的投入很少。

　　这时所有的人，包括各个学派、学者都同意国家财政要加大，比如说国家财政划拨五百亿或者是一千亿给国民健康投资。政府派、市场派的分歧在于如何来配置这500亿，政府主导派的实质是如何配置呢？财政部开的500亿支票来了，把它直接通过财政预算的手段，直接划拨给提供医疗服务的机构。目前大多数在中国就医院来说，提供医疗服务的机构90%以上是国营医院，因此就会以提高大多数国家医院的预算为因革基本思路来配置增加的五百亿或者是一千亿资金。会扩大编制、提高工资待遇、扩大医院规模，就是政府代表国民，把这个钱直接配置到医院去，让医院给我们配置免费或者是地价的人人享有的服务。

　　所谓的市场派并不是说把这个钱就扔走了，发给大家买饼干、买房子了，而是把五百亿或者是一千亿来，给每个国民买一个构建医疗保险的帐户，让每个国民都有个实实在在的东西，这样构成一个集采，每个老百姓都有医疗保障的帐户，以后通过集体团购再和医疗服务谈判。这个钱也会补到医疗机构里去，但是前提是每个百姓都可以参与了。因为你有一份保险，他有一份保险，我也有一份保险。

　　我现在到某个医院去，如果医院服务不好，作为老百姓来说我可以不去这家医院，我的保险机构不会再这家医院买单，如果很多人不去的话这家医院就会关门了。所以每个百姓都有实实在在的参与资源配置的机制。而政府派的是国家某个机构代表人民群众把钱直接划拨到医院去了。如果医院盖了大楼怎么办呢？可能这个钱像石头一样投到大海里连声音都听不到。你想一想是建立一个帐户好，还是某某机构代表你直接划拨到医院里好呢？你自己做一个选择，这就是政府主导派和市场竞争派的关键分歧之争。市场派是通过千千万万的民众保障来配置国家给我们的资源，我想从这个意义上来讲，第二种办法更能够让老百姓实实在在地看到国家政府给我们的支持。前者是比较抽象的，五百亿、一千亿不经过国民的手，既无形，也无机制让我们能够参与。这是我要讲的最核心的一点。

　　[主持人] 张洋：政府主导和市场主导的争论，现在也涉及到供方和补需方的争论，请专家给我们介绍一下补需方是什么？为什么补需方重要？

　　顾昕：所谓补需方就是说政府花钱建立公立的医疗保险体制，让大家每个人都有医疗保险。说白了以后每个人都有一个医保卡，这是能看到的一个明显的、简单的结果。这件事为什么重要呢？医疗保险非常重要。我们看病治病，哪怕是正常的情况，咱们不说那些乌七八杂的事，不说哈尔滨天价医院，在正常情况下我们得一场较大的病，付的费用正常来说也是蛮高的。不要说穷人，普通人家猛然间让你拿出几千、一万两万块钱也拿不出来。医疗保险什么功能呢？分散风险，平时交一点保费，一年两三百、四五百，然后看病的时候，交小钱，大钱由医保机构来付。医保机构是团购者，他来团购，我们付小钱，这样看病自然就不贵了。

　　为什么要搞医保呢？我们平时花了钱，几千、几万花了，甭管花多少钱心情肯定不会很舒畅的，老怀疑别人多赚了你的钱，人家说我没有多赚，这样就两边扯皮。他也很冤枉、你也很愤怒。如果你付小钱了，大钱由别人来付。真正吵架的事、真正搞博弈是医疗机构和医保的事，跟老百姓就没关系了，我们也就不会跟医生志气了，医生也不会死盯着我们腰包里的钱了，这样医患环境就和谐了。所以要搞医疗保险。

　　但是很遗憾，医疗保险如果说国家不支持、国家不出钱，我们大家没有这个意识，不参保。都想赌一把，不生病，这不行。必须得国家出钱，帮助大家，每个人都补一点。比如说农村去年补40，今年涨80了。城市去年是40，今年也是80，实际上很多地方政府补的会更多。在政府的补助下大家参保，这是叫补需方，把医疗保险建立起来，大家都有好处。最后医疗保险的钱补来补去，政府出的钱、老百姓交的费，这些钱归根到底还是要跑到医疗机构那里去，也有的要跑到医药公司那里去。

　　总之是要吃药接受医疗服务。这些钱筹集起来，医护人员的收入有可能得到增长，那些比较好的医药也会有比较好的发展空间，在这样的情况下整个医疗卫生事业才能得到全面发展，老百姓也都能够看得起病了，这就是医疗卫生事业的社会公益性可以实现了。

　　刘国恩：我再补充一下，为什么讲通过补需方建立国民医疗保障是更为和谐的社会。为什么这个是和谐的，而另外一个补供方不是和谐呢？现在国家拿一笔钱出来，如果是补供方，财政机构、卫生机构同时按照预算给你拨款，拨给第一医院、第二医院、第三医院、第四医院，上级主管机构往下拨。作为一个医院的院长，你自己想一想，如果资源每年是通过预算从上往下划拨的，你作为一院之长会把注意力集中在哪里、把主要工作集中在哪里？肯定是怎么和上级机构沟通，80%、90%的精力都会放在这上面。你眼睛就是往上的，这样就使得医院的领导、医院的技术人员都把眼睛往上看。

　　因为上级的行政权利决定资源。用一个简单的总结，应该是一个以权为本的制度。

　　反过来，如果钱是国家打到医保去，给每个民众建立医疗保险的话，每个老太太有一个保险卡，他不喜欢你这个医院，就不来了。这时作为一院之长，你的精力就不是讨好上面的领导，而是讨好周边民众，让他们都到你这里来才能获得更多的钱。这样就好了。如果一个医院的领导能够带领他所有的团队，眼睛往下看，看民众、讨好民众，这就是讨好人民。人民手上有一个保险，保险后面跟着一个资源，这样就发展成一个往下看的、以人为本的社会了。

　　我们在讲以人为本，因为老百姓有保险，保险后面跟着资源、跟着钱，因此医院就会眼睛盯着下面、盯着人民，就是以人为本的社会。要不然往上看的话，医院天天请客吃饭，最后不是以人为本的制度，而是以权为本，因为领导在决策这个钱。现在要想清楚是以权为本好还是以人为本好，这就是补需方和补供方的区别。

　　顾昕：我讲一下补供方是怎么回事，我们主张通过补需方、通过市场竞争来推进医疗体制改革的人，更多反对的是究竟叫不叫补供方，其实还有可商量的余地。

　　我们真正反对的是养供方，政府从财政拨钱，建机构、养人，这些人吃皇粮，皇粮就够他们吃饱了，政府花钱要足够，他们吃了皇粮了，就会为老百姓服务？其实中国几千年下来，吃皇粮的认真的能够为老百姓好好服务吗？从来没有这生过这样的事。在计划体制大家吃国家的钱，也没有很好地为人民服务，毛主席天天教导大家为人民服务，发动那么多政治运动干什么呢？说明大家没有为人民服务，真正我们搞市场了，当然市场也有很多不足的地方、也有其他的问题，但确实在很多领域也享受到比以前好的服务了。所以我们反对的是养供方。

　　养供方的机制是达不到很多网友所期望见到的医疗机构给我们好好地服务。说白了很简单，政府花了很多钱养供方，到底花多少钱能够吃饱呢？“跑部前进”也好，请厅长吃饭也好，要很多钱，反过来也从老百姓身上要很多钱，这就是我们反对养供方的思路。

　　但是我们也不是绝对反对补供方的思路。假定说政府认为某一项服务，比如说公共卫生服务、防治SARS也好，搞点儿妇幼保健服务等等，对老百姓有好处，老百姓又不愿意买这样的服务，政府可以花钱补供方，谁把这件事干的好就鼓励他。医疗机构得竞争我政府的钱，他是民营的还是公立的，是盈利性还是非营利性的没关系，只要能够把我的活儿干好就把钱补给他，明天干不好就不补给他们了，这样可以主动竞争来做好这个服务。

　　刘国恩：还要补充一点，补需方和补供方之说还会带来对社会进步、技术创新、劳动力增长和医生积极性方面非常不同的结果。相信全国网友中，一定有医务人员在看这个节目。我想说一下，哪个对你们来说长期会更好？如果是走补供方的路，你可以想一下，你就作为一个严格管制的公务人员。你的工资、你的级别以及同一个院的同事都要回到在计划经济下由上级主管部门来决定你的前程、你现在的生活状况、你的工资标准、你的专业标准等等。你可以想一想，在一个医院里如果是由上级来决定我们的生活、我们的工作，我们的技术、我们的事业的话，怎么体现多劳多得、少劳少得？现在有这么多优秀的知识分子在医疗工作第一线，你的劳动和你的收入、回报是不相称的。因为是上面决定怎么知道你的本事有多大呢？况且你的医院和其他医院也要在城市间考虑公平的问题，如何来获得回报呢？积极性从何而来、创新从何而来。

　　反之如果走补需方之路，你的钱、你的事业、你的光荣、你的成就，都是来自于一线的民众，你提供的服务好、质量好，价格优竞争优势，资源就多，院长给你发工资也多，你的技术上去，可以买更好的设备、更好的医生到你这里来，这样就体现了多劳多得、少劳少得，创新自然就在这个环境里形成了。

　　这时就可以想到作为一个医务工作者，在哪个环境下更能够找到自己的发展空间、找到一个自由的王国？如果你自己笨就没有办法了，如果你自己很聪明、很勤劳，在第二种模式下肯定能够大展宏图的。第一种情况下你是跟笨人在一起，都被约束起来了。如果你找不到一个心里平衡的地方，可能就会逼到邪道上去，走后门、开不合理的处方，那时是被逼的。之所以现在有这么多红包、黑包，你说医务人员愿意走这种邪门歪道，不是的，因为在明道上给我的报酬和能力、工作不相称。因为这是由上级主管部门定的，而不是在老百姓那里凭本事亮出来的。医务人员想一想哪个对你的前程更有利呢。

　　[主持人] 张洋：供需双方要兼顾。

　　刘国恩：只要医院你提供好的服务，这样补需方的钱都回到供方来了。

　　顾昕：刘教授的意思是补需方的钱实际上就是补供方了。

　　刘国恩：钱不是预算来的，而是老百姓看到你的本事来的。

　　顾昕：通过竞争获得这些钱。第二条是补供方、补需方兼顾的这个说法原则上也没有什么可挑错的。在某些地方总有供方不足，比方说在偏远地区、农村地区、城乡接合部等等尚不发达的地方，社会资本也不愿意去的地方。这时政府建立一些公立机构，补一下现有的机构，提高他们的能力，这都是没有错的，政府应该做这件事。但是最重要的是政府出的钱、新增的这些卫生开支，不能说是涌到大城市、大医院。人家市场可以来，民营资本愿意投，我们死命地不让人家进入，政府再死命地进入，跟人家争夺利益。为什么呢？没有必要嘛。

　　政府的钱在大城市省下来、在发达地区省下来，政府的钱总是有限的，政府不是聚宝盆，他的钱总是有限的，在这些地方放开民营，让社会资本进入，把钱省下来，这是我经常主张的，要听毛主席的话，到农村去、到边疆区、到最需要的地方去。这不是说要让普通老百姓听毛主席的话，是政府应该做这件事，政府应该照这个方式来补供方。这一点要说清楚，简单地说补供方、补需方兼顾，有些问题还是很含糊的。

　　刘国恩：还要补充一点，如果网友中还有做医院院长的同志们，您再听听我给您的解释。作为一院之长，平心而论，你肯定是希望把这个医院带上良性发展的道路上去，凭你的业务、你的技术、你的质量、你的竞争力、你的管理，业务做的越好会越棒。哪个院长愿意把自己的医院往发展不好的路上走？可是如果采取补供方制度的话，是由上级主管机构来决定你的资源。这个资源包括你的认识权、财权等等，作为院长很清楚，如果一个清洁工没有犯错，你要开掉都如此之难。要进一个好的医生来，你又怎么能够做到呢？如果财权、人权都没有的话，如何凭着你自己的计划把医院带上很好的状态呢？因为在计划经济体制的管制下，在补供方约束条件下，你很难施展你的才能。

　　反之，如果我们走补需方的话，你所有的本事才能都会体现在竞争的市场上去，你有多大的才能都可以在那个天地里展现出来，你有很多决策权，包括人事权、财权、用人的、技术的等等。因为只有通过补需方，才能建立一个健康得国民医疗保健体系，人人才有平等竞争的机会，因为有这样一个机制在这里。

　　公立医院改革之路该怎么走？

　　顾昕观点：1.让医院领导有相对独立的权力；2.管医院的和办医院的分开；3.走向法人化。

　　刘国恩观点：1.给医生以自由发展的空间；2.提高供给能力。

　　[主持人] 张洋：谈到医改中最艰难的环节，公立医院改革之路该怎么走？

　　顾昕：刚才刘国恩教授已经部分触及到这个问题了。现在医改其实是两大块，一块是医疗保障体系的改革，通过补需方来健全起来。医疗保障体系或者叫医疗保险体系，把医疗费用筹集起来，把它花好，这是改革的重点。这一方面改革的方向其实已经非常明确了，在温家宝同志的《政府工作报告》中也体现出来了。但是现在尚不清楚的地方是公立医院怎么改，说白了医疗服务机构怎么改还不清楚。

　　改革基本上有两种做法，有一种做法，我个人不认为它是改革，但是很多人说它是改革，就是所谓的收支两条线。基本上是一种走向行政化的道路。最后所有的医疗机构变成政府的一部分，它的财权是通过收支两条线掌握在政府手中，掌握在卫生局手中。你现在还可以继续收费，甭管收多少我最后要收上来，最后用多少我要分下去。这样就掌握在卫生局手中。

　　第二条人事权掌握在政府手中，现在人事权实际上已经掌握在政府手中了，院长、副院长任命要通过卫生局或者是中组部来任命。还有物权，指的是医疗设备、药品，要通过政府集中采购，到底买什么东西、什么设备、药品是政府说了算，医疗机构没有自主权。人财物基本上是由政府、卫生行政部门来管了。在这种情况下，请问各位院长，你们还是院长吗？恐怕不是了。恐怕卫生局成了各个医疗机构的总院长。各位院长恐怕成为科室主任了，在这种情况下就会出现刚才刘教授讲的情况。

　　院长要办这些事，要聘副院长、要买医疗设备，经费要打报告，整天要跟卫生局打交道，跟总院长打交道。在这种情况下你有多大的心思来改善服务、改善管理呢？我经常看到很多院长非常辛苦，他们在学成本控制、战略管理，在那种体制下你们真的不用学什么成本控制了，因为东西都是人家买、人家控制好了，你谈不上控制了。

　　现在都说医院的院长是法人代表或者是怎么样，如果在目前这种情况下你也确实不是什么法人代表，因为所有决策权你做不了也没有办法承担任何决策所带来的民事责任甚至于什么刑事责任。你完全是听从命令的一个人物。

　　这样的体制、这样的行政化体制会带来什么样的后果呢？众所周知，不细讲了。

　　另外一个思路，公立医院怎么改，我们反对行政化的思路。我们所主张的思路说白了就是胡锦涛同志在十七大报告中提到的“管办分离”。管医院的和办医院的分开。管医院是监管者，相当于足球场上的裁判，管所有的踢球者。在球场上，你不能想象一个裁判是某个球员的爸爸的情况。但是，现在有些医院是卫生局的直属医院，另外一些医院不是直属的。在这种情况下，作为管医院的，你做全行业的监管者，这个我们是赞成的。但是在管办不分离的情况下，有些是你的亲儿子、有些不是你的亲儿子，这时怎么能够进行公正裁判呢？进行管办分离，所有的公立医院变成真正的、独立的法人，他们能够就自己的人财物、战略决策也好，成本控制也好，做出自主的决策，他们跟民营的医疗机构在一个市场上进行竞争。竞争什么呢？竞争我们刚才说的医保的团购款。他们要吸引参保者来这里来看病，吸引的越多您挣的钱越多。这是一个改革的方案。

　　同时这个改革的设想，公立医院走向法人化。很多人觉得，也许有些网友或者你们的亲属可能是卫生行政部门的干部，他们也许会认为照着我们的理解，我不是他的亲爸爸，是不是权利小了，没有儿子了、不听话了怎么样。其实还真没有必要让他们听话，听话不听话无所谓，按照一个监管的体系，按照事先确定好的游戏规则来执行裁判权。这就非常好了，在那样的情况下，实际上你的权利更大了，而不是更小了。你可以非常中立的，对所有人都可以铁面无私地进行裁判了。而现在有一堆人是您的儿子，你难道真的非常能够铁面无私地大义灭亲呢？假定他出现医疗事故，你能对他进行公正裁判吗？很难的，到时候会有很多人来说情、递条子，你会觉得很麻烦，这个权利掌握的不好使。也许某些时候听点儿话，但是不听话的时候居多。

　　在法人化、大家有自主性的情况下，卫生行政部门行使他的监管权利更加顺畅、更加明确、更加有理可循的。

　　刘国恩：说到公立医院的改革，确实是现在改革最难的地方，也是最有争议的地方。这就是为什么在温家宝总理的政府工作报告里提到要进行公立医院改革试点。试点告诉我们要通过不同的模式，探讨出一个更可行的路子来。

　　公立医院的改革我想无非就是对两个主体进行不同的定位，一个是机构本身的定位，公立资源作为一个机构、一个经济单位的定位问题。刚才已经说了，目前90%以上的公立医院都是在计划经济下运行的一个单位。过去十多年间注入某些市场经济的内容，但是财权、人权很多是上级机构主要在进行决策的。如果按照目前所理解的收支两条线的方针进行的话，实际上是把公立医院的财权、人权收到上级主管部门去了，权力更集中了，而不是更下放了。从这个意义上来讲不是往前走的改革，而是往后走的退步。跟胡锦涛总书记在十七大报告里提到的管办分离是背道而驰的。这是从机构定位来讲的。

　　刚刚顾老师已经谈到了，你可以搞独立法人，实行真正独立法人制度。让医院领导有相对独立的财权、人权、物权时才能有精力、有能力、有激励来管好医院。现代的管理是管理人和拥有者之间相对独立，如果拥有这个企业的人决策空间太随意的话，怎么有动力把企业管好呢？从企业管理角度来说，用收支两条线是不利于管办分离的。

　　按照收支两条线的做法，要把医生的定位更明确地界定在政府工作人员这个层面上，也就是把广大医生变成一个公务员。如果变成公益人的话，他们应该是做好事。现在我们看到的形形色色的不好的行为，像收红包、多开药等等现象都会自动消失。这个要打上很大的问号。现在广大医生为什么会出现收红包的问题？因为和他自己的回报是相关的，医生作为一个专业，在社会上获得多少收入是与他的前期投资成比例的。医生行业、律师行业，在前期进行人力资本投资、进行教育时，相对投资期间是比较长的。所以说在很多世界上的很多国家，律师、医生这个行业得到的工资相对比较高。

　　目前我们医生的人均工资不知道高于社会平均工资多少，但是有一点，就比一下本科生教育就行了，一般大学生本科教育是四年，医学院校学生短的有六年，长的有八年。如果是算八年的话是一般投资的两倍。作为一个医学院校的毕业生，都希望自己的平均工资是社会工资的两倍。如果界定为公益人的话，能够给他们定两倍的工资吗？这个政策肯定是走不通的。如果走不通的话要从两倍降到也许1.2倍，这和他应该得到的工资不成比例。我希望提出，为什么不能够借鉴其他国家对医生的定位，像医生一样作为一个自由职业者。不管是市场经济程度最大的美国还是英国，医生是在公立医院工作，晚上也可以光荣地开自己的诊所。所以才不会出现那么多收红包的现象。而我们国家是在国营医院拿的工资低于自己的工资的话，就有动力寻找其他路径。

　　我们国家是有两个本本的，一个红本、一个蓝本，在同一个城市都是不可以跨医院工作的，如果工作的话就是走穴，这是非法行为。你想合法行为走不了，难道能够杜绝他的非法行为吗？要真正调动广大医生的积极性这是关键。不然和谐社会无从谈起。调动他们的积极性不是说给他们多加点儿工资就完了，你们加的工资能够达到他们应该得到的水平吗？不可能。我能够想到的一条路就是作为一个自由职业者，给他一个自由发展的空间。既可以在国立医院工作，也可以利用自己的业余时间开展自己的事业，这样才能极大限度地调动广大医生的积极性，从黑道上拖出来放到光明大道上去。

　　如果不在大医院工作了，去其他地方开诊所出现质量问题呢？这是政府管的地方了，你的监管措施哪里去了？你监督就是政府的天职，如果出了事故，是你监督不利，而不是说他们出来开诊所的事。反倒是如果我们给他们一个更好的发展空间，他们从一个双手双脚绑得那么死的人变成自由职业者的话，他们的行为、参与程度、积极性都会前所未有地提高的。

　　你想想看，今天老百姓看到的现象，看病难、看病贵。看病贵是因为我们兜里没钱，或者是没有医疗保险买不起。看病难是什么意思呢？你有钱也看不到病，就告诉我们这个东西是非常紧缺的。

　　你在北京如果没有关系，在协和挂个号，即使是兜里有钱也挂不上号，这就是为什么有票贩子这一说。这就说明是供不应求。如果供不应求的瓶颈不解决，即使是明天有了保障了也没有用的。因为供给能力不足。如果要提高供给能力，唯一的办法就是想办法调动现在在业医生工作医院的积极性，让他们提高收入和生产力，还有放开市场让更多的人，包括新的毕业生加入到我们伟大的医疗卫生服务领域里面来。只有这样才能有更多的服务能力，才能够把价格降下来，把排长队变成排短队，把排三天挂上一个号变成排三个小时就可以挂上号了。你去协和、北医去挂三天的号是完全没有问题的。如果在他们周边有一些好的诊所，还担心三天挂不上号吗？打开市场后质量问题和安全问题这是政府的监管问题，跟把这个市场放开是没有必然联系的。