医药分开究竟以什么模式展开？

　　顾昕观点：医药分开的前提是医生要能够挣到足够的银子。

　　刘国恩观点：医生有相应更高的收入才不会“卖药”。

　　[主持人] 张洋：两位专家的意思是管办分开，给予更大的自由。十七大中提到四个分开，还有一个很重要的是医药分开。请两位专家谈一谈医药分开究竟以什么模式展开？

　　顾昕：医药分开，十七大报告里提的政市分开、管办分开、盈利与非盈利的分开、医药分开，医药分开放在最后一个，说明不如前面几个重要，尤其不如政市分开和管办分开重要，那两个真的是非常非常重要的。胡锦涛同志的话，我们真是要好好学习的。可惜在这方面我们真的是始终领会不够、学习的也不透彻，很多改革的力度、政策力度也不强。根本就改不下去，管办始终就不能分离，这是最大的问题。

　　至于说到医药分开是这样的，现在我们都知道，为什么提出医药分开？最根本的原因是有以药养医。很多人看病、治病总要吃药，其实看病就是医疗服务费，比如说挂号费、检查费也许并不太高，如果重复检查这是另外一回事，但是单价并不太高。药很贵，以药养医。

　　换句话说，在医疗机构存在这样的现象，医生靠他们的医术、靠他们的服务，比方说做个手术，实际上我赚不到多少钱。换句话说他们费了半天劲，做了很长时间的手术有可能要喝西北风，按他们的生活质量来看。他们也是普通人，总不能让白衣天使天天喝西北风，让白衣天使生活的比不当天使的人要惨，这是完全说不过去的。而且如果是白衣天使惨了的话，刚才刘教授其实也提到了，谁还会有兴趣接茬当白衣天使了呢？年轻的聪明人不愿意当白衣天使，当然看病就会越来越难了嘛。

　　所以要解决看病难必须要让白衣天使不但过的不惨的问题，他们要成为我们社会的高收入者。这一点是极其重要的。

　　很多朋友可能不了解这一点，他们觉得白衣天使就应该全心全意为人民服务，就应该便宜。他们应该不考虑名利，这怎么可能呢？事实上在国外，在很多发达国家和发展中国家，医生的收入是非常高的。

　　随便说一个笑话，中国以前有一个电影明星，她的名字叫陈冲，她出了国以后嫁的人可是一个医生。现在中国的医生能娶到电影明星吗？娶不到。在这样的情况下，说明医护人员的收入是不行的。

　　在这样的情况下，他靠自己的医术没有办法养活自己、养活自己的家人，于是乎没办法，成为卖药的人。医生成为职业卖药者，这是全世界都没有发生过的现象。

　　这个现象的原因何在呢？大家都知道解放前在旧社会，看诊的仅仅是开药方，要给很多银子，这叫诊金的。他开药方，不卖药的。现在不是，他要向你推销药。为什么呢？因为诊金不够，因为政府管着他、不让他够，政府压制医疗服务价格，让他低价运营。结果变成莫大的坏处，让他们变成卖药者。医生是受害者，所以我们不应该骂医生。他们靠卖药赚钱，我们对他们很愤怒，其实没有必要，他们才是真正的受害者，他们应该自己来挣诊金。挣到足够的银子不卖药就好办了。

　　出现了以药养医这个机制，大家觉得这是一个问题，要取消它，所以要医药分开如何如何。但是医药分开的前提是什么呢？说白了就是医生要能够挣到足够的银子。否则的话，医生像我们刚才说的，当非常贫困的白衣天使，医药分开最后导致的就是刚才我说的，没有人愿意学医，大家接着看病难。

　　医药分家是正确的，但是是有前提的，不能随便在什么情况下，贸然推进医药分家。首先应该推进的是前面的那个，政市分开、管办分开、盈利非盈利分开，最后等条件成熟了，医药分家就水到渠成了。

　　刘国恩：医生作为学历非常高的群体，应该有相应更高的收入。可是在我们国家如果作为公益人定位的话，他们的收入跟大多数人一样享受社会平均工资，现在他不可能通过行政手段获得高于平均工资的，只好通过其他手段来获得，就是目前我们看到的红包和卖药。要实现医生转变行为向我们所期望的道路上发展，我想象不到他可以通过政府的收支两条线来完成，可能情况会更恶化。能够想到的是把医生定位成自由职业者，才可以凭自己的努力、能力来创造自己应该得到的收入。

　　不要期望一个人做好事，就一定是以牺牲自己为前提的。毛主席早就说了，做好事不难，难的是一辈子做好事。就是说你真期望一个人永远做好事，这只是骗你的，这是不可能实现的事。医疗服务也是这样的，不能希望医生是饿着肚子，牺牲自己的利益，给我们做白衣天使，短期内可以，SARS来了，没问题。可是希望一个行业人永远都扮演这种角色，第一这种期望本身就是不现实的期望，也是不公平的期望。你为什么不期望自己是这样做呢？而希望看病治病应该是这样的。

　　很多人说其他行业都可以进行市场化改革，唯独医药行业不应该，因为这是高公益性的、高尚的，他们只能凭着道德、凭着情操来提供这个服务。不应该有赚钱的想法。我想一个人的道德情操永远发挥出来靠什么呢？要么靠上帝，如果他信神的话。这个不太现实。另外必须得有一个经济基础才能实现道德情操。所谓道德情操说白了就是愿意自己的东西掏出来给别人享受，说到慈善，为什么搞慈善的人大部分是富裕的人呢？因为他兜里有很多银子，只有经济自由才能做慈善。医生也是一样的，如果不能实现经济自由，怎么能够永远充当具有道德情操的白衣天使呢？这本身要求就是过分的。

　　顾昕：很多人希望医疗行业的人是高尚的、道德的，但是又同时希望他们是提供免费的，这些从业人员挣不了多少钱，他们完全出于公益心来做这些工作。我百思不得其解为什么在我们的社会总得希望高尚的人、道德的人最后在经济上惨兮兮的。

　　刘国恩：在这个世界上做好事、做慈善的人，基本上都是富足的人做。为什么不是穷人做呢？穷人自己都捉襟见肘，怎么有能力做慈善呢？我们不能够忽略一些根本实现不了的。

　　如何发展社区医院？

　　刘国恩观点：最根本的是实现以权力来配置资源向以市场配置资源的改变

　　顾昕观点：鼓励社会投资和大医院开门诊

　　[主持人] 张洋：刚才也谈到要去协和医院看病挂号排三天三夜的队是不足为奇的。社区医院提倡了这么久，为什么一直没有得到很好的实施和推行呢？

　　刘国恩：社区医疗机构和人员如果算总数，算到中国医疗机构的分子里，除以人均，中国的医疗机构数是不比和中国相当经济水平的国家差的。问题是在社区的多数医疗机构和医务人员目前都是处于技术并不高、收入也不好、设备也陈旧落后的状态。为什么呢？这是因为多年以来，我们国家资源的配置是靠行政拨款。行政拨款，就是权力在决定拨款。

　　我作为一个厅长、作为局长，我会把更多的资源拨到高等医院去，因为那是给领导看病的地方。几十年来，财政划拨总是先拨到大医院去，这个地方的人力、物力、财力、二三十年下来，规模就和社区医院大不相同了。而医院社区的技术不高、设备陈旧，病人已经对社区的医疗状况失去信心了，这难道不是靠行政配置资源产生的结果吗？现在一时间要扭转这个局面，不可能强迫民众的。现在社区医疗状况不太好，有些地方还是例外的，但多数是很差的，这也是计划经济带来的后果。现在品尝以前带来的恶果。现在千万不能再继续往这条路上走了。

　　现在要做的事情是如何从根本上改变资源配置的手段，以权力来配置资源变成以市场配置资源，这样才能走向良性循环的第一步。可以加大社区医疗保险补贴的比例，减小个人的负担比例，可能有一些激励机制使病人留在那里，这也是一个补充的，而不是核心的，核心是病人在这里失去信心了，政府需要重建的，重建的前提是改变资源的配置手段。如果还继续走向权利资源配置的话，我们这一代死了都还会继续进行的。

　　[主持人] 张洋：在两会上有政协委员表示，这个现象是和政府导向有关的。现在政府说鼓励找不到工作的医学院毕业生到社区医院，这是否是更不合理的？政府究竟该如何来引导人才的走向呢？

　　刘国恩：只有资源配置才是最好的办法。

　　顾昕：现在政府希望看到小病到社区，不要没事到协和医院，到协和医院浪费了很多资源。但是这是现在基本的事实，刚才刘教授也讲到了，正是由于计划体制的后果、遗传，使得社区医院现在一塌糊涂，老百姓不信任，得了小病也不愿意去那里，这是大的问题。

　　但是有些人认为说，现在我们改弦更张，政府资源配置，把更多钱砸到社区，现在讲究加强基层的补供方，补到基层，加强这里的能力建设，给他们更多的钱、雇更多的人、买更多的设备，这样就可以吸引民众来了。这样的思路成不成呢？不成的，有一个激励的问题，养人进机构，拿很多钱是不是能够好好服务呢？这很难讲。没有竞争，他的服务并没有改善，对老百姓还是没有激励机制。其次，政府钱再多，也不可能做到，比方说很多小区现在都有诊所，实际上真正的小病进社区，说白了，应该能够看到的现象是在我们的居住小区下面就有诊所，生了小病就到那里去看。这是我们的理想，要做到这一步，靠政府行政砸钱，规定人家这么做是做不到的。政府没那么多钱。应该鼓励社会资本进入，说白了就是鼓励社会资本开很多门诊，同时也鼓励现有的医院。大医院也好、二级医院也好，一级医院也进入社区，他们也来做门诊服务。比方说协和医院，如果想在天通苑开门诊、开诊所为什么就不可以呢？政府天天管着人家，不让人家开。这个我想不明白是为什么？

　　如果大家都在这里办诊所了，有民营的、也有公立的，有大医院开的、也有小医院开的，大家可以竞争起来。大家都是参保者，我们有全民医保，好歹参加公立医疗保险。公立医疗保险说每个参保者生了病了，如果在周围诊所进行首诊，看不了要转诊这样的情况下你获得的报销比重更高、有更大的优惠，你自付的就少。如果你直接到协和医院看病，你自付比重就要大大提高，您的利益就要受损。有这样的政策，就可以鼓励小病进诊所。

　　这些诊所要吸引人到这里来首诊，当然要进行人性化服务、要改进自己方方面面的水平，也许变成家庭医生，做各种各样的事情为社区服务，跟社区的民众打成一片。他吸引了更多的参保者来这里看病首诊，医保部门的团购能力就有用了，给吸引多人的诊所多的钱，给吸引少人的诊所少的钱，这样大家竞争起来了，这些诊所的医生就不会给你死命地开药，死命想害你。我过上半年就会换首诊机构了。通过市场机制完全可以做到小病进社区。而每一个小区都有诊所，说不定，如果照着这个方向走下去，而不是照着行政化的方向走下去的话，有可能有朝一日在周围的小区看到有连锁的，也许是协和的诊所、也许是宣武的诊所，有名的医院都可以进行连锁，而此时这些有名的医院，他们跟下边的连锁机构是一回事，他们形成利益共同体，那时技术自然下移。政府不用动员，也不用监督，也不用检查，这些医生们自然地就会定期来搞培训，甚至于他们到社区来坐诊。得了病也不用非得到东单协和医院治病了。说不定有一天那位把刘海若治活的林峰教授也可以为市场化服务了。这就是市场化有可能带来的前景。而行政化的社区首诊治，老百姓只能在政府规定的社区进行首诊，他干的不好你也没脾气，一点办法没有，还不能换，最后大家利益都受损。

　　我们都看到这个现象，社区需要加强，问题差别在哪儿、如何加强？他们提的是政府要把资源拿出来，通过行政手段，收支两条线的手段，还是通过行政主管划拨。可以想像，要发展一个社区，不管是发展社区的什么东西，如果是通过行政指令来划拨，你觉得这个地方会兴旺发达吗？但是如果是同样的政府资源也体现了公益性，通过给老百姓买保险单，民众参与市场开发过程，大家在各个行业看到了，餐饮业也好，购房等等其他行业，哪个地方的市场机制运用的好，哪个地方就兴旺发达，民众参与的多就发达的越快。只有通过市场竞争，老百姓能够参与这个过程，才能把国家给我们体现的医疗保障的经费按照社区医疗服务机构的能力大小、质量好坏、价格优势更有效、更公平地分配过去，这样才能促进好的良性发展，使得差的淘汰掉。如果靠行政的话，他要平衡各个方面的关系，要一刀切，怎么能够体现公益性呢？我们希望财政的钱、纳税人的钱每一块钱都用在刀刃上，你靠行政拨款能够把国家给老百姓的这片心体现出来吗？石沉大海，怎么能够体现出来。

　　如何监督实现集体团购单位？

　　顾昕观点：最重要的是医保机构改变付费的方式

　　刘国恩观点：引入医疗保障基金管理的竞争机制

　　[主持人] 张洋：网友由之问究竟谁来监督实现集体团购的单位呢？

　　顾昕：这位网友提的是一个非常好的问题，我们主张医疗保险机构把钱筹上来，发挥好团购作用，帮着参保者。我本人也不是学医的，我们家里也没有学医的，我也搞不清楚，好了，交给他了。如果他不给我们好好办怎么办？他不好好给我们买医疗服务怎么办？这确实是现在医疗服务保障体系的问题。温家宝总理报告里提到，第一条是健全医疗保障体系。现在主要方面是在扩大医疗保险的覆盖面，就是让大家人人都能参起保来。这是非常重要的。第二个问题是参保后怎么给我们好好花钱，让大家都能够享受到良好的医疗服务。在这方面现在改革的力度还不够，确实有很多很多的问题。

　　现在很多医疗保险机构花钱的方式，说白了非常简单，数帐单。医疗机构给参保者提供的药，审核一通清单再来付帐，这样的方式很成问题，一来数不清楚，病人太多了，不可能天天审只好抽查。问题在于医疗服务不能标准化，不好审，同样的病人，用的药、诊疗方案不一样，公说公有理、婆说婆有理，说不清是合理还是不合理，在这样的情况下有可能会出现医疗机构想法多弄点儿钱，反正医保的钱不弄白不弄，这样的情况确实存在，出现医保机构和医疗机构的冲突，在很多城市都有这个冲突。

　　要解决这个问题，最重要的是医保机构改变付费的方式。付费方式有很多窍门，刚才提到社区时讲到，其中有一条医保部门在诊所里进行首诊登记了，诊所吸引了多少人来登记进行首诊，我们就给他们多少钱，这是按人头付费，这就比较好说了。民众参保时，如果说选A诊所作为首诊机构，最后电脑一算A诊所吸引多少参保者，然后乘以人头费，这样就可以给他钱了。换句话说医保机构的付帐机制的改革非常重要了。说白了就是怎么想法花好钱，在这方面世界各国有很多成熟的经验，发展中国家也有很多这类的经验，我们完全可以学。因为我们以前改革没有重视这方面，所以我们没有学这方面。

　　我们推进医疗保险机构进行改革，促进他们花好钱。也许有些网友继续刨根问底说，他们硬是不改怎么办？死活不好好给你花钱，就喜欢这么数帐单。其实，我们可以通过各种各样的力量，通过舆论的力量、人大的力量、政协的力量，包括通过其他部门，像财政部门的监督来推进他们的改革。实际上在任何一个领域，不光是医疗，其他任何一件事，假定主管的政府步推进这些改革的话，怎么样推进这些改革呢？要通过其他政府部门的力量、社会的力量，也包括各位网友的力量。

　　首先要想到以正确的思路来推进改革，最终可能在某些地方就会推动这些改革。刚才我讲到的医保机构在花钱方式上进行改革，实际上在中国的某些地方已经开始起步了，我们要对此进行研究、关注，进一步推动这方面的改革。

　　刘国恩：除了刚才顾教授讲的，以改善、改进支付手段来提高医疗保险机构，帮我们管理保险基金的效率外，还有一个我能够补充的就是引入医疗保障基金管理的竞争机制。为什么目前机制谈的比较少呢？前一个阶段谈的是要不要把国家投资建成的基金拿出来，通过保险的途径来完成第一个阶段的改革。也就是说当第一阶段改革完成了，达到这个共识，通过补需方建立国民医疗保障，来完成实现人人享有健康的宏伟大业的第一步，第二步才谈如何在医疗管理的道路上提高效率。我想到的能够长治久安的、可持续帮助我们提高效率的办法，除了竞争别无二路。在医疗保险管理方面逐渐引入市场竞争的机制，也就是让更多的机构也能够获得管理医疗保障基金的机会，包括其他政府机构、其他社会机构、非政府组织、私立机构，甚至是国外的保险公司也可以参与到保障基金的管理。竞争最简单的原因是，你这里保了十万人，我也给你保十万人我收的管理费是3%，你收的是4%，可是我保障下来效果还比你好，下一年就多担负一些，你就少保一些。这样百姓就得到好处，社会就前进了，就可以淘汰那些管理低下的机构了。所以下一个阶段一定要保证保险机构的竞争，现在还没有到这一步。竞争是我们提高效率的法宝，不管在什么层面上。

　　[主持人] 张洋：听了两位专家的观点网友都非常支持。有网友说两位嘉宾很理想化，我们是否要考虑一下我们理想化的东西，大家都知道是对的东西，为什么在我们国家那么难实行呢？

　　顾昕：这位网友的问题非常有意思，首先第一条，我们俩的想法是不是理想化这就可以讨论，实际上我们的想法根本不是什么理想化的。在我们国家的个别地方，有些东西已经成为现实了。我们所主张的政府补需方健全医疗保障体系，政府出这些钱，老百姓也缴费，争取做到人人医保，这个已经正在变成现实。而我们所主张的通过改革公立医疗保险的团购机制，也就是刚才我讲的希望他们把钱花好，通过支付方式的改革，这方面也正在进行探索。实际上这正是在改革进行时的，一点不理想化的。

　　另一方面，我们主张医疗机构要走向法人化，我们医疗机构的管理者成为职业经理人，医疗机构的医护人员成为自由职业者，这恰恰是我们接触到的，包括很多媒体所反映的，很多医院的管理者、医护人员的呼声。这并不是一个非常理想化的东西，而实际上是现实。

　　之所以说这个想法并没有说成为官方改革的方案，或者是没有写进最后的那个东西，有一部分写进了，还有一部分没有写进，这有很多很多原因。刚才我们提到了在改革的争论中，有另外一些人主张部分的或者是全部恢复计划体制。

　　在很多地方，主管卫生机构的一些同志也认为，如果我们恢复了某种计划体制，可能会实现某种社会公益性。他们同时也会认为，政府恢复了计划体制，政府有了更多的权利，他们能够管的更好，也有人这么想。确实很多人有自己不同的想法，这种想法我们只是通过各种各样的研究和历史的教训、现实发生的现象来指出，这样的想法是不切实际的。实际上也有很多网友是这样认为的。认为政府只要什么都管了，我们什么事都好办了。其实持这样想法的人也大有人在，我们是不是能够说明这些人呢，我们也不知道。在这样的情况下我们所提出的方案，虽然并非理想化，但是在现实中也会受到种种阻力。

　　我们还会看到某些利益集团不希望搞市场化，也不希望看到竞争，我相信在社会上这样的人有。至于为什么不希望竞争，他有很多理由，当然会反对这一套了。按照我们讲的这一套推进医疗改革，好多非常好的医生做出很大贡献，他们真的能挣很多钱，能够住起别墅了，某些人可能会有红眼，诸如此类的，他们会反对我们提的。他们不会说因为红眼我们反对，他们会说一声挣这么多钱，不符合社会公益性，他们虽然不能当最穷的人，好歹也不能当富人，有些人有这样的想法。我们作为个人，也一时半会儿难以改变这么多人、这么些想法。

　　刘国恩：这位网友提的这个问题触及到我们国家改革深层次的问题。我给大家补充一个，关于改革进程中遇到的社会或者是政治基础，在某种程度上可以回答你刚刚问的这个问题。为什么听起来逻辑性很强、很好的主意，为什么我们国家就不按照这个做呢？

　　咱们这个国家，我们把他叫做是一个转型经济国家，也就是说我们以前是在计划经济里面，现在是在走向社会主义市场经济的阶段，从一个状态变成另外一个状态，要知道这两个状态有什么不同。在计划经济里从1949年开始到1978年都是一个高度计划经济的过程。计划经济是什么意思呢？权利、决策、资源都是高度集中的，权利和资源配置是高度集中的社会。现在从计划经济向市场经济转型，说白了，就是资源的配置、权利开始下放，这样才能谈得上从计划经济往市场经济转型。

　　你刚刚说的这些听起来都挺有道理的东西，事实上都在谈论资源的配置，从政府的行政权利过渡到社会竞争国民能够参与的，以前的状态是权利机构拥有资源配置的权利，对他来说就是不好的，要牺牲他的权利，资源分配的权利要转移到社会上或者是百姓上去。想一想如果是你换在他的位置，也不愿意把资源分配的权利主动地、高兴地放出来，肯定会自觉、不自觉地想很多理由在看护这个家产，不愿意放弃，或者说减缓他的步伐。因为你是一个人，每个人都会有保自己的权利、保自己资源的心态。

　　权利和资源是集中在领导这个层面。权利要从集权到放权，所以为什么改革的过程很艰难？虽然是由百姓推动，最后也要决策层配合，配合的结果就是他们要牺牲自己为社会创造更大的财富。这就是为什么历史上古今中外，改革都是一个困难的、艰难的过程，因为最后领导们就是要牺牲自己，把自己的权利从手上释放出来，这不可能是顺利的路。现在你可以看得懂了，在上个世纪出谭嗣同他们搞小小规模的改革都可以调头，我现在和顾昕好很多了，可以在网上说说，还没有人把我们怎么得。这么想起来，就进步多了。不要跟其他国家比。顺着比的话，我比谭嗣同那个时代好多了，比30年前好很多了，可以这么开放地和网友交流看法。从这一点来讲是进步了。

　　这位网友也要清楚，谈改革是在谈权利从决策人手里分出来，给百姓，这不可能是一个顺利的过程，要坚信这一点，必定是艰苦的过程，所以任重道远。

　　[主持人] 张洋：交流气氛非常热烈，网友也非常活跃。网友由之：非常感谢两位专家回答我的问题，同时我想问一下两位上交的方案里是不是涉及到了这个问题？如何来监管集体团购、谁来监管。因为我们的政府目前还没有真正学会管家，他通常会选择国家垄断。

　　刘国恩：刚刚我已经解释了，改革是一个过程，是分阶段进行的。不可能在同一个阶段里把好多要做的工作同时进行，这样眉毛胡子一把抓什么都做不好。

　　第一阶段最重要的工作是如何说服在这个领域里的同事们把权利从一个机构，管办分出来，从一个机构既提供服务、又买单的权利分成两个，就是刚才说的补需方，不要把决策都放在一个机构里去。这是改革的第一个步骤。完成第一个步骤后才能谈下一个步骤。在筹资层面上如何引进新的竞争，在服务层面如何引入新的竞争。如果前面第一个都还分不开，怎么谈下面在二阶段的竞争呢？我们不可能说要摧毁老的垄断，要形成一个新的垄断，我们大家都意识到这一点。这是一个改革进程战略上的布局问题。就是说要有阶段性。

　　顾昕：方案中基本上提出了在“十一五”期间做哪些事，在“十二五”期间做哪些事。“十一五”期间我们主张推动补需方，健全医疗保障体制，推动他修改一些购买团购的方式。医疗保险机构还是现有的体制，大的框架不发生大的改变。但是在“十二五”会推动一些有关的竞争，以及推动我们称之为问责制的改变，谁来负责、怎么样推动医疗保险机构也成为一个独立的、公立的法人，他为我们提供团购的服务，这些是有一定的设想的。但是正如刚才刘教授说的，改革要分阶段走。第一个阶段的重点还不是医疗保险的竞争，事实上现有的商业医疗保险也好，国内外的也好，在这方面他们的服务能力也是有所欠缺的，一时半会儿业竞争不起来。这个问题我们会通过一个渐进的过程不断地改善它。

　　[主持人] 张洋：今年的“两会”还有一个非常火的话题是关于大部制改革，有很多网友对大卫生部的呼声很高，钟南山院士呼吁应该整合卫生、药品、防疫等部门，成立大卫生部。同时卫生部部长陈竺昨天也正面做出了回应。两位专家怎么看？

　　刘国恩：也不能说赞同，也不能说同意。我是这么来看部委的重新组合：从小部委变成大部委的工作，这不仅仅是适合于卫生部门的组合，也适合于其他部门。

　　把小部门变成一个大部门的目的是什么？旨在提高政府运作的效率，旨在减少政府之间因为工作效率之低而造成的更多的、不必要的制度成本或者是交易成本，给社会、给民众提供更方便的公共服务。

　　这里涉及到两个问题，第一是机构部门本身的组织是不是要从目前分散的状态变成一个更为集中的状态。一般而言，如果其他条件不变的时候，从更多的机构变成一个相对集中的机构可能会提高效率，交易成本变少了，但是要注意到一点，如果每个机构并不意识到自己该做的事情，也就是说政府的职责和功能如果意识不清楚，政府在进行社会职能工作时，还管办不分，认为监管也是、办也是的话，那么机构重组从小部门变成大部门制只能是加重效率的损失，因为他垄断。我可以这么理解。假如说其他功能不变，只是进行形式上的部门重组的话，现在药监局、中医药管理局、劳动社会保障部跟卫生部还有一点点竞争的势头，如果合并在受同一个主管领导的话，其他功能不界定清楚的话，那垄断起来会比现在更容易了，效率就不是提高，而是损失了。

　　所以我认为机构的重组只是我们希望提高效率的一个手段，但要完成它的目标必须要以界定政府的功能、界定政府干预社会的具体的领域为前提，否则的话就变成背道而驰了。假如说现在管办不分开，只是把中医药管理局、药监局等集中在一个大部委里，你以后看一看，我现在跑一个地方，盯住另一个地方，还可以搞点儿小小竞争都没有的话，你在一个地方求神拜佛时可以想一想这个成本多大？

　　顾昕：我同意刘教授的观点，现在推动大部制、大卫生部，这至少不是紧迫的事情。最重要要界定政府的责任，政府要主导医疗卫生事业，但是要主导什么事情要搞明白。是要主导医院搞一个计划体制，把医院都变成我的科室，如果照这个方向来改的话，同时还要建一个大部这么走下去，那就坏了。我们就要大步走向，不是说大步倒退到原来所谓的金光大道上来了。它的结果是可想而知的。

　　下面我想从另外一个角度来谈大部制的问题。很多同志主张大部制的初衷是良好的，刚才提到的钟南山教授，初衷非常良好，主要是认为现在政府多部门协调机制出了问题了，啥事都协调不好，包括医改也折腾这么长时间，大家多多少少有点儿失望。很多人认为是部门间的利益冲突不好协调。

　　大部制能不能解决部门间的协调呢？很难讲，这要划一个问号了。大家想想在一个部下不同的司局就能够协调好了，这样的吗？现在不同的部都在国务院下边，国务院召开工作会议也好，还有主管这些事的副总理也好、国务委员也好，实际上在国务院这个架构下同样有不同部门间的协调机制，为什么这件事没协调好？原因是非常多的。现在我们指望建立一个部就能够把人家协调好，这个可能性几乎没有的。在各个不同部门中，司局间相互间摆不平，有矛盾，这样的情况也是有。所以有些同志的愿望通过大部制不一定能够实现。

　　现在我们是希望改革抓住重点，现在最紧迫的事情是什么？最紧迫的是建立全民医疗保险，然后医疗保险替我们购买好服务，医疗服务竞争起来，不要政府什么都管着，这样改革就能够推进下去了。这样推进下去到底是不是要搞一个大部制其实也是无关紧要的。

　　改革倒过来说，不讲这些，政府什么都管着，恢复了计划体制，我想搞了大部制，最后就会出现那种局面，足球场上最后裁判和踢球的人就是老子跟儿子的关系，或者说这些游戏以后由一个大家庭来垄断了，那就更糟了，就没法玩了。

　　刘国恩：至少现在部与部之间还有一点点竞争的关系，如果其他条件不改，把现在相对独立的部委变成再一个部委下的司局，你可以想象状况会是什么样的。政府功能本身定位不明确的话，这还得了。

　　[主持人] 张洋：大部制一定不能变成机构的简单合并。

　　刘国恩：增加的是权利，以前从部级变成了部以上级，这就很危险了。就像很多年前曾经有一段时间搞大学重组，也一样的。

　　[主持人] 张洋：两位专家都参与方案的制定，有没有看过最后成型的新方案？

　　顾昕：方案有初稿、供讨论意见稿，我们也参与了讨论，也把我们的意见汇报给了有关领导。现在说“两会”后，政府要公布出来供大家讨论的医改方案，究竟是不是当初征求我们意见的方案也不一定。我们现在基本上不知道最后会发生什么事情。

　　[主持人] 张洋：就您看的初稿而言，您给打多少分？

　　刘国恩：这个很难打分了，因为我们并不感兴趣，方案的初稿也好、定稿也好，总体是多么好或者是多么不好，我们感兴趣的是里面具体提出的一些改革，哪些在我们看来是可以推进的，或者已经推进了，哪些可以继续推进，哪些是可能是有问题的。

　　[主持人] 张洋：据参与讨论的一些专家的看法来看，广东省卫生厅厅长廖新波就表示说新方案没有太多的兴奋点。昨天卫生部副部长黄洁夫在接受我们采访时也说，现有的医改方案可能会令院长们失望。网友想听一下两位专家的看法。

　　刘国恩：大家关心这个问题也是可以理解的，正如我今天这个讨论对开始我说的，大家不要把这么重大的一次改革给予一个方案一蹴而就，如果你真这样想，打这个赌，新方案里有什么新内容，新方案不可能和总理的报告试点离谱太远。在这四个点下面进行更具体的一些阐述，在某种程度上做些技术性的安排。我想象不到，目前还能有温总理超越提的四点中更重要的东西了，尤其是第一点，你说还能够改到哪儿去呢？那份文件出来明天就变了，这一天就不会出现的，这样就会真让你失望的。

　　[主持人] 张洋：昨天谈大部制的两位专家也谈到，网友和民众应该以平常心来看待。

　　顾昕：可能好多院长，尤其是医护人员，他们对医改当然非常关心，改革有走向什么样子，工作提到公立医院改革的方向确实不太明确，我们至少看到有两种改革思路，到底走向哪儿不知道。

　　我们要把改革看成是一个过程，我们两位既不是医生，也不是护士，我们是从公众角度提出这个想法的。

　　刘国恩：我当过赤脚医生。

　　顾昕：改革是一个过程，我们的医生也好，包括卫生行政部门的地方领导同志更多地参与，还有很多其他方面的人物，普通百姓，如果政府公布出来我们也更多地参与这个事情，看一看究竟哪种方式对这个事更好。国家定出来的方案究竟打多少分是次要的，因为不是最终的，改革就应该这么办。改革是一个不断的过程，而且可能在不同的地方也许会有不同的试点。

　　刚才我也提到有些城市在改革的很多方面已经推进了各种各样的实验，我们也希望继续对这些实验研究，我们也继续推动这些，看看能不能给大家带来更多的好处。

　　刘国恩：通过改革试点探寻更好的路子，比如说这次医疗保障的改革，如果说亮点的话，我在理论上不同意廖新波这么说。昨天把医保放在前面，今年要实现50%的城镇医疗保险，这是最大的亮点。2007年以前，八字还没有一撇呢，不到一年时间要横跨中国一半的城市，给没有工作的城镇居民这样的医疗保险。国办20号文件出来以后，进行了大概20处试点，从79个城市扩大到88个城市，经过半年的试点，国务院作出重大决定，判断目前这种方式的试点是成功的，所以国务院总理把这个写进报告的第一点，说要在今年完成扩大试点到50%的城市，这个决定还不够勇敢吗？还不够重大吗？下面可以探讨如何在技术上来保证试点扩展过程是有效的、公平的、平稳的，这是第一点。

　　第二说到公立医院的改革问题，我觉得不要太多地茫然说要进行改革，也要像医疗体制改革一样，来两三个试点，实践出真知，摸着石头过河，心里都没有底，在理论上进行探讨。公立医院改革这件事我呼吁从中国最高决策者到一般老百姓都抱着平常心，通过试点的办法，找出两种模式不同的差别。是骡子是马拉出来溜溜，给个半年、一年时间看一看，达成共识，减少我们国家犯错误的机率和可能性，减少我们犯错误的代价。

　　医疗机制改革一定要谨慎的，当然要快速地通过试点，不同模式，尤其是完全不同模式的试点给国家决策者提供一个决策基础，使我们的决策更加科学化、更少反错误，这才是关注医疗体制改革的人应该这么去推进的。

　　[主持人] 张洋：在访谈最后借由网友的评论来结束这场访谈，网友由之说，这场访谈下来，我对北大，特别是北大的教授非常钦佩。

　　刘国恩：谢谢你，我们共同努力，但是任重道远，改革不容易。

　　[主持人] 张洋：网友问刘教授，您是海归吗？

　　刘国恩：我在美国工作了20年。

　　[主持人] 张洋：为什么归？

　　刘国恩：因为我爱中国，我希望把我自己的知识、经验和剩下的退休前的精力，贡献给养育过我的中国，这是心里话。我在美国那里是终身教授，完全可以在那里修生养老的，再不回来就没有时间了，所以我很幸运赶上这个时候。

　　[主持人] 张洋：网友问顾教授小时候一定特别爱看金光大道。

　　顾昕：确实小的时候，那时候中国什么都短缺，不光北方人都买大买菜短缺，秋天要储存大白菜排长队，这样的事情现在的年轻人恐怕很难想象，都是匪夷所思的事情。当时文艺作品也非常短缺，就两部，一个是金光大道，还有一个是叫艳阳天，我们当时只能看这两部，这两部作品的作家浩然先生最近也去世了，这两部作品都看了，但是忘记情节了，唯一记得的就是名字，金光大道的主角叫高大全。从1980年上大学时我就基本上不相信高大全的事情，那也不是我们值得追求的东西。非常享受现在的生活，有这么多文艺作品可看，我们的生活越来越丰富，这是改革与开放给我们带来的结果。

　　[主持人] 张洋：谢谢两位教授精彩评述，谢谢网友的热心参与，今天的访谈到此结束。

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（编辑：莫凡）