医改向左，还是向右？

　　目前，我国医改存在三大弊病：一是医疗保障成了“富人的俱乐部”，当前的医疗卫生服务出现两极分化，公平性大大降低。二是城乡医院两极分化，卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1／3能够维持正常运转，另外1/3正在瓦解的边缘，还有1/3已经瘫痪了。三是医疗费用居高不下。

    医疗改革的目的是要使其变成福泽全民的社会公益事业，然而改革的结果却是百姓有病也不敢医，现实的警钟已经敲响，谁也不能视若无睹。　　

    近日，记者遇见一个从事医疗产业的人士，俗话说，“隔行如隔山”，记者于是“请教”其工作性质的问题，当得知他从事的职业是主要“收购”各地的医院（主要是民营医院）时，记者有些讶异迅疾恍然，原来这也是医疗产业化的一个普遍现象。

    中国医疗机构投融资论坛也在2004年底向媒体透露，有近百亿元民营和外资即将介入中国的近百家的医院改制工作。当时有统计数据说———到2005年，中国医疗产业的总市场价值将为6400亿元。这是一块多么诱人的大蛋糕，一场盛宴似乎即将来临。然而真实的情况是什么样呢？

    近年来，我国一些地方以“市场化”为取向试图破解医改难题，把“市场化”作为医改方向，把产权制度改革当成“突破口”，政府忙着“卖医院”、“甩包袱”，不少公立医院一夜间“改朝换代”，变成私立医院。

    从表面看，“市场化”盘活了资源，政府卸掉了“包袱”。但是，这种“市场化”也导致医院片面追求利润最大化，处处在患者身上“打主意”。一些公立医院也表现出强烈的逐利冲动，竞相与民间资本联合办医，甚至把尖端设备和高级人才都抽去搞创收，淡化了公益性质，出现过度追求经济利益、忽视社会效益的倾向。凡此种种，不仅未解决“看病难”问题，更使“看病贵”问题日益突出。 三大“药方”能否治医改病症？

　　对于“医疗保障成‘富人的俱乐部’，服务公平性下降”的症结，专家开出了“打破城乡、所有制等界限，建立覆盖全民的、一体化的体制”的药方。在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。“这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。　

　  对于“城乡医院两极分化，效率低下”的症结，药方是“将医疗卫生服务分为三个层次，实行不同的保障方式”。

　  “如今，为什么经济底子厚了、花钱多了，但卫生状况改善不大，甚至不如从前了？”很多老百姓发出这样的疑问。这是因为医院商业化运作以后，由于优胜劣汰，导致大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是，政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。

　  现在，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。专家认为，这种思路存在重大缺陷。要想解决老百姓看病难的问题，需要优先发展和确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

　  新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。

　  在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。

　  对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。

    对于医疗费用居高不下的问题，关键在于打破“医药合谋”，全面推进医药分开。按照新的制度设计，将彻底实行医药分开。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开，二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。

　　医改的明天：提升国民幸福指数

　　我国的医疗体制与西方完全不同，“看病难”的主要根源是医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低等。解决这些难题，根本的出路在于改革。但在一个人均GDP刚突破1000美元的发展中国家，面对人多、病多、底子薄、不平衡的基本国情，无论医疗如何改革，都不能背离广大人民群众的利益，不能背离医疗服务宗旨和医学发展规律。

    经济学家西奥多·舒尔茨说过，世界上大多数人是贫穷的，所以如果懂得穷人的经济学，也就懂得了许多真正重要的经济学原理。其实，解决“看病难”等问题，道理也一样。市场往往关注的是“富人的经济学”，而政府则更关注“穷人的经济学”。

    在关于医疗服务的种种怨言中，收费过高、患者看不起病是主要方面。但这只是表象，深层次的问题是医疗服务供给不足。太多的患者争夺太少的门诊和床位，结果要么是价高者得，要么是走后门或者彻夜排队。控制医院高收费，并不能解决供给不足的问题。反正床位不够，医生不足，只能按行政级别分配床位，或者干脆让患者通过走后门和排队来获得医疗服务。这并不能带来公平，只会造成更大的不公平。

　  医疗服务也是经济物品，而经济物品必有成本。高昂的收费是成本，走后门是成本，彻夜排队也是成本。只要医疗服务存在短缺，这些成本就必须付出。我们首先应该考虑的，不是如何降低医院的收费，而是如何增加医疗服务的供给，否则矛盾永远无法解决。因此，目前最紧要的一条，不是放手让医院在市场里龙腾虎跃，而是政府更好地发挥主导作用，科学配置医疗资源，合理分流患者，优先投资于基层卫生服务，逐步建立起“宝塔型”医疗体系，让最大多数人享受到基本的医疗服务。这是现代政府义不容辞的责任，也是文明进步社会的一个鲜明特征。

    从这个意义上说，无论是产权制度改革，还是引进民间资本，都不是目的而是手段，让人民群众看得起病、看得好病，使“患者有其医”，这个方向不能迷失，这个目标不能偏离。倘若简单地套用企业改革的经验和做法，按照市场化、产业化、商业化的模式去盲目发展医疗事业，就很容易出偏差，使广大人民群众无法享受改革的成果。
　
　  重审卫生体制，是要考虑在价值取向和制度重构上，使其适应社会整体改进的步伐，使其合于人类发展的需求。如何改革中国的卫生医疗服务体制，使之最大化地惠及13亿民众，这是我们面临最迫切的问题。也是从以人为本和构建和谐社会的战略高度来看待医疗卫生体制改革的核心问题。

    国外及香港医疗保险制度一览

  　英国：国家医疗服务模式

    英国政府主要通过税收资助全国性医疗服务。国家医疗预算按全国各地的人口需要进行分配，从而保证每个人平等享受国家医疗服务。

  　澳大利亚：社会医疗保险与私人医疗保险相结合的模式

  　在澳大利亚，人们普遍享受的仅仅是公立医院提供的入院治疗与门诊治疗。公立医院的资金来源于联邦与地方政府的税收以及由工资税扶持的强制性医疗保险（NHI）。一般的普通医疗服务由私人医生提供，私人医疗服务也包括在NHI当中，且NHI也规定了薪酬数额。

  　美国:私人医疗保险模式

    美国依赖私人医疗保险来支持整个医疗保险体制。为避免人们作出不利的选择，美国绝大多数私人医疗保险都是就业倾向型的。因此，那些年老、失业以及穷困的人完全享受不到医疗保险。政府不得不出面干预，并设立了老年保健医疗来资助老年人，还设立了医疗补助制度来资助穷人。

    印度：全免费的医疗福利模式

    印度向全民提供免费的医疗福利，医院，向全民提供全程的免费医疗服务，病人从挂号、诊断、吃药及打针到住院做手术都是免费的。尽管政府医院有诸多弊病，但人们认为这种医疗制度是符合印度国情的。政府医院在满足百姓基本医疗需求方面起着十分重要的作用，同时对维护社会稳定也有着不可替代的作用。

　　香港：医疗制度现状

　　香港的医疗制度相当平等，从病人的角度看，全港市民不论贫富，都能获得必要的医疗服务。除私立医院以外，香港市民无论贫与富，职位高与低，只要在公立医院或社会医疗服务点看病，门诊只需每人每次港币48元，住院每人次港币68元即全部包括了此次看病所需的费用，属于高福利医疗。

    《时代潮》 (2005年 第十八期)

（编辑：莫凡）