食品新闻
网购食品应四注意 个别乳企生产奶粉品牌多达600种 带你领略“舌尖”上的澳门 绿盒王老吉命悬一线 中华医学会敛财遭曝光 选购蜂蜜要学学鉴别方法 沃尔玛常德店劳资纠纷 汤臣倍健重组收购告吹 王老吉药业两股东"肉搏" 连锁餐饮食品安全规范出台
大众健康
探索建立珠三角“医保共同体”
2009-07-03 09:40:45 来源: 广州日报网络版  暂无网友评论
浏览字号:  | 打印本页 | 通过Email推荐给好友:

  文/申曙光 孙翎(中山大学社会保障研究中心)

  以广州为中心建立九市统一政策平台

  《珠江三角洲地区改革发展规划纲要》明确指出:要建立健全统筹城乡、保障基本医疗、满足多层次的医疗保障体系。

  2009年4月7日发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)》更明确提出,要提高医保统筹层次,并改进医疗保障服务,推广参保人员就医“一卡通”,将实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算,建立跨地区的基本医疗转移结算体系列为“非常急切和紧迫”的任务。

  在这样的现实背景下,我们提出构建“珠三角地区基本医疗保险共同体”(以下简称“珠三角医保共同体”)的设想。建设这样一个共同体,为医疗保险关系转移、衔接、异地看病提供切实可行的解决方案,可为推进珠三角地区一体化作出贡献。

  医疗保险共同体是指各统筹地区在战略一致性、合作平等性的原则下建立紧密的、跨地区的基本医疗保险制度联盟和服务联盟,通过整合相关统筹地区的整体性优势,实现多种基本医疗政策和服务的协同配合,为参保人提供更加便利的基本医疗保障和服务。

  珠三角地区经济社会发展水平差异较小,财政实力雄厚,医疗消费水平相近,医疗保险参保人数和基金结余均占相当大的比重,并具有较强的管理能力,具备建立医疗保险共同体的基础条件。

  建立珠三角基本医疗保险共同体的目标是:在省的统一组织下,以广州为中心,首先在珠江三角洲的九个城市之间,通过建立统一的政策平台、信息平台、服务平台和基金平台,构建一个基本医疗保险共同体,实现各市之间参保人员资格互认、转诊治疗直接结算,共同结算、共同监管,以达到减少各市管理成本,促进人员正常流动和正常转诊治疗的目的。

  具体来说,在医保管理机构方面,能够实现对异地使用医保的实时监管;在医院方面,能够实现对异地就医对象的实时结算;在参保人方面,能够实现医保卡在共同体内部多个统筹地区的通行使用,从而有利于其顺利的流动与就业。

  保障参保人在共同体内顺畅转诊就医

  建立珠三角地区医疗保险共同体是一项复杂的系统工程,在实施方案上,我们认为应当遵循战略一致、合作平等的原则,由省统一组织,在协调各地医保管理运行机制的基础上,建立异地就医协调机制,搭建统一的信息平台、服务平台和基金平台,为医保共同体的实施提供完善制度、技术、机构和资金保障,稳步推进珠三角地区的医保一体化进程。

  第一,建立异地就医协调机制。合理的制度设计是改革的起点和关键,建立珠三角医保共同体的首要任务是构建一个异地就医协调机制。首先需要调研各统筹地区基本医疗制度的差异,特别是异地转接、结算方式、支付方式上的差异,在此基础上,制定科学、合理的珠三角医保共同体结算管理制度,重点考虑对共同体内的异地就医协调机制。可以由省劳动保障厅牵头,各统筹地区分管局长成立珠三角医保共同体筹备小组,定期召开会议研究推进办法,成立省、市、县(区)三级专门的医疗保险经办机构,实行市以下垂直管理,为医保共同体的顺利实施提供有力的组织保障。

  第二,统一的信息平台。深入调研珠三角各市医疗保险政策标准、业务流程和信息系统现状,进一步规范各市政策标准、制定统一规范的业务流程,设计开发统一的医疗保险信息服务系统,使之能与目前各市信息系统对接,市与市之间实现联网。建立医疗保险预警系统,对于各定点医疗机构偏离正常支出的予以提示,进而实行重点监控,这样可有效开展医疗保险监管。

  第三,统一的服务平台。医疗保险经办机构应与各定点医院之间实现联网,对于异地的定点医院,由医院所在地医疗保险经办机构或省医疗保险经办机构按医院所在地结算标准与医院进行直接结算,保障参保人在珠三角共同体各市内能顺畅的转诊就医。

  第四,统一的基金平台。各市医保基金按前三年转诊病人量及其医疗费用情况向省缴纳一定的储备金,委托省医保经办机构(或广州市医保经办机构)管理,用于异地参保就医患者结算,年底清算,储备金所有权仍属各市,委托管理机构定期公布储备金的使用情况,受共同体各方的监督。

  由“医保共同体”走向“医保一体化”

  医保共同体的协作主要体现在结算层次上。在共同体内,本地医疗机构对来自不同缴费和医保待遇地区参保者的身份应当予以认可,通过“珠三角医保一卡通”实现异地就医的实时报销,最大限度地方便参保人员就医结算。这种层次的共同体的建设不涉及到现有的相关制度的改变,需要改变的是管理和操作层次上的问题,需要解决的主要是异地就医者的结算问题。

  我们认为,如果能够顺利地建成珠三角医保共同体,下一步的目标应当是珠三角医保一体化。

  共同体的概念不等同于一体化的概念。一体化指各种政策和制度的一致和统一,共同体不强求一致性和统一性,但要求实现政策和制度的“联接”,即在承认制度差异、消除管理、操作和技术差异的基础上,强调打通不同区域间的各种连接渠道,不能因为这种政策和制度的不一致而影响人们的看病就医。而医保一体化是指真正意义上的医保均等化,通过统一各地的医保政策,特别是征缴和支付政策,使得地区间、城乡间和个体间享有大致一样的基本医疗保障服务,换言之,医保一体化要求参保人员的缴费和医保待遇基本实现均等化,不因所属地区不同而有很大的区别。

  实现一体化当然是我们的发展目标,但是,由于珠三角各地在政策、管理、结算等方面有差异,短期内实现珠三角地区医保一体化难度较大,本着努力实践科学发展观的精神,我们提出建设珠三角医保共同体的设想,而不是提出一体化的设想。建立共同体是实现一体化的前期工作与基础,我们提出的设想如果能够实现,就解决了实现珠三角医保一体化的诸多难题,为其奠定了坚实的基础。(编辑:林湄)

作者:申曙光 孙翎
举报虚假新闻:如果您在本页面发现虚假新闻和其他错误,请先用鼠标选择出错的内容片断,然后同时按下"CTRL""ENTER"键,填写举报邮件。
举报电话:020-87373397。谢谢您的支持。