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第五场 陈向:生命伦理与人的尊严
 
 

——“岭南大讲坛·学术论坛”第五讲

主讲人:加州路德大学哲学系主任、终生教授 陈向

主持人:广东省社科联主席 颜泽贤

  内容:生命伦理与人的尊严

  时间:2006年5月26日

  地点:南方医科大学 

  主持人:尊敬的张书记、陈向教授,各位老师、各位同学,今天我们在南方医科大学举行广东省一个品牌论坛,也就是“岭南大讲坛”其中一个系列——“学术论坛”的第五场讲座。

  先简单的给大家介绍一下“岭南大讲坛”。现在基本上有人说是讲坛文化,近几年来在我们国内不同的高等院校,甚至在传媒、电视台、报社等等,都开展了讲坛,高等院校也是如此。“岭南大讲坛”是广东省委常委、宣传部长朱小丹同志从去年开始倡导,由省委宣传部和广东省社会科学界联合会共同主办的讲坛。去年以来,“岭南大讲坛”已经成功地开设了三个系列,第一个系列是岭南大讲坛的学术论坛,第二个系列是岭南大讲坛的公众论坛系列,第三个系列是岭南大讲坛的地市论坛系列。公众论坛系列是我们跟中山图书馆合作的,每周一次,大家都可以去听,大家可以去中山图书馆的网站查询。

  今天,我们在这里举行的是最早开始的学术论坛系列。按照我们的计划,还要逐步开展新的论坛,包括企业家论坛等等,接下来都要推广出来。总而言之,我们想把它做成一个高品位、大众化、公益性的理论超市,想要什么我们就给什么。学术论坛,从去年开始是每月举办一期,现在已经是成功的举办了四期,分别请了全国人大副委员长成思危先生中国社科院著名哲学家汝信中国人民大学孔子研究院院长张立文中国人民大学经济学院院长杨瑞龙作报告,反响非常好。

  今天我们在南方医科大学举行第五期岭南大讲坛·学术论坛,这个学术论坛主要是学术前沿论坛,是高水平的,一个月一期主要是在广东省、广州市一些著名的高校为主进行。今天南方医科大学可能稍微远一些,比如说上一期我们在暨南大学,在石牌地区很多高校,华工、华农、华师等老师、同学都到暨南大学听了,第一期是在中山大学举办的。今天我们很荣幸的邀请到美国加州路德大学哲学系的系主任陈向教授给我们做演讲,他演讲的题目是“生命伦理与人的尊严”,这也是把这期讲坛放在南方医科大学来讲的目的。

主持人在介绍嘉宾。

  陈向教授现在担任美国加州路德大学哲学系主任、终身教授,陈教授对于广州应该说有比较深厚的感情,他曾经在中山大学哲学系学习,在座也有很多老师是中山大学毕业的。1982年本科毕业之后,后来到美国深造学习,从事教学科研工作,1988年毕业于美国弗吉尼亚大学获哲学硕士,1992年毕业于美国弗吉尼亚大学获科学哲学博士,曾经是美国麻省理工学院的访问教授,陈教授在美国高等院校从教十多年,具有丰富的教学经验,在伦理学等研究领域有较深的造诣,出版学术论文六十多篇。下面以热烈的掌声欢迎陈向教授为我们做报告。
 
  陈向:很荣幸受邀请参加这次岭南大讲坛的活动,也很高兴来到南方医科大学,我是习惯站着说话的,坐着觉得中气不足,所以我还是站着讲吧。

陈向教授喜欢站着演讲。


  今天主要是想给大家说一说医学伦理学和生物伦理学最近的一些发展。生物伦理学、医学伦理学是相对独立但是又互相关联的学科,不想把题目弄得太长,所以就定下题目是“生命伦理与人的尊严”。伦理学属于哲学的范畴,一个是自然科学的东西,一个是人文科学、哲学的东西,这两个东西在相当长的一段历史时间里是风马牛不相及、河水不犯井水。科学家在相当长的一段时间内,不太愿意涉足伦理学的东西,有一定的理由,因为在相当长的一段时间里,如果大家学过科学史就知道,科学曾经依附于宗教,在中世纪十六、十七世纪,科学家为了争取独立,提出科学研究是完全独立的东西,别人不要插嘴。道德的东西我们不管,我们也不想管,我只想管科学。
 
  在相当长的一段时间内,科学家力图证明科学是独立的,跟其他东西特别是宗教的东西、伦理的东西没有关系,但是这么一种想法到了二十世纪初发生了很微妙的变化,最早的可以追溯到诺贝尔,诺贝尔发明了炸弹,然后诺贝尔又设立了一个诺贝尔奖,很重要的一项就是和平奖,为什么他把自己所赚的钱全部捐出来设立诺贝尔和平奖呢?是因为他在道德上反思之后,甚至可以说是一种忏悔的举动,因为他意识到自己发明的东西对人类带来的灾难,所以他在道德上觉得内疚,他就把钱捐出来设立和平奖。这是一个科学家自觉地为自己的研究成果进行道德反思的一个范例。到了二战期间还有另外一个更明显的例子,美国一群物理学家搞了一个很重要的发现,利用核裂变的原理造了一个原子弹,罗斯福还把它扔了用了,当时最主要主导的物理学家费尼就发生了一个疑问:这么多无辜平民死亡,我究竟有没有责任、我的手有没有沾鲜血?不同的人有不同的看法,二战之后科学家慢慢意识到科学和道德经常是连在一起的,科学家需要进行道德上的反思。
 
  在科学研究领域里有很多事我们能干、可以干,从技术的角度来说,但是在道德的角度我们应该不应该干,这是需要考虑的问题,科学家有道德责任。到了二十世纪七八十年代开始,生物学、医学飞速发展,这种情况越来越多了,举几个很简单的例子,不准备花太多的时间。遗传工程的发展,我们可以用遗传工程的手段改造我们的基因,可以干,但是应该不应该干呢?我们可以克隆,我们克隆了羊、猪、猫,但是克隆人怎么办,该不该干?这一类的问题,首先自然科学和伦理学的交集就体现在这个问题上,可以干,但是该不该干?我想给大家强调一点,在生物学、医学发展的过程中提出的伦理道德问题,要远远深于可以干但是该不该干的层面。

演讲从倍受争议的试管婴儿说起。

  给大家举几个例子,真事。六年前发生在美国加州,当时有一对夫妇结婚了好几年,想要孩子,始终没有办法要上,怎么办呢?哎,现在有新技术了,试管婴儿,在体外先混合一下造一个胚胎,然后再放入人体,体外受精试管婴儿的方法,看看行不行。在座的各位都知道,这个手段到今天为止还不是太成熟,成功几率不是太高,五年前大概是25%的成功几率,今天好一些大概30%。一般做一次不一定能够成功,为了提高成功几率,在造胚胎的时候多造了一些,所以当年他一造造了12个胚胎,三个移到了母体中,剩下9个就冷藏起来,放在冰柜里了。很不幸的是第一次手术失败了,没有成功,过了一年之后也不知道什么原因,两口子闹翻了要离婚,离婚最基本的东西是分割财产,那九个胚胎怎么办呢?当时他们也没有考虑得太清楚,就说对分吧,就每人拥有4个半,当时可能也没有考虑的太清楚,正在吵架不可开交的时候,律师一分,九个胚胎是他们的共同财产,然后说要对分,但是可能有共同的监护权什么东西,弄了这么一条。但是这儿还没有完,事情还没有开始,分开一年之后,女的没有结婚男的结婚了,女的说我想要孩子了,想起来我还有四个半胚胎在那儿,她就提出了申请要用那些胚胎再试一次要生孩子,男的一听跳起来了,不干了,说你怎么能够这样。
 
  美国人吵架吵到最后不能解决就上法庭了,法官一看也傻眼了,这个事怎么判啊,美国的法是案例法,从来没有过先例的东西法官也不知道怎么判,开始不想用陪审员的方法,法官来协调、法官来判,法官是终判,不用陪审员,法官说这个不行非得要陪审员,双方有律师进行法庭辩论。说到底,最后的辩论是在伦理学上的辩论,权利是一个法律概念,但是很重要也是一个道德概念,我们人作为道德的人,具有什么道德权利,这是伦理学里讨论的问题,我们说我们有财产权,但是什么意义上我们有财产权,这是伦理学要考虑的问题。女方就援引这一点,这是我的财产,我想怎么用就怎么用,而且是很崇高的想法,我去创造生命。男方律师找出了这么一条反驳,这不是财产权的问题,这是隐私权,他说隐私权包含了所有公民有权不当父亲,人不能被迫当父亲,当不当父亲是隐私问题,一个人自己决定的,你不能强迫我当父亲,你强迫我当父亲就侵犯了我的隐私权。
 
  弄到法庭上最后就是财产权重要还是隐私权重要,法官就不知道该怎么判了,倒是伦理学家兴奋不已,哈哈,有东西讨论了,究竟是财产权重要还是隐私权重要,引发了一场很有意思的争论。这就是生物学的发展、医学的发展,给我们提出了一系列伦理学的问题,迫使我们对很多过去习以为常的东西要进行进一步的反思,究竟权利什么意思,你说我们有财产权什么意思,隐私权什么意思,包含什么东西,这是迫使我们去思考的。医学和伦理学在更深层次上进行了交集,不仅仅是能干该不该干的问题。

随着技术的发展,一个人的遗传学母亲、生物学母亲已经可以和社会学母亲及法律意义的母亲相区分开。

  告诉大家,最后这个案例是男方赢了,隐私权高于财产权,你们可以回去想一下这个判决有没有道理,这是后话了。这是一个例子,医学的发展、生物学的发展,迫使我们对很多问题进行道德反思。还没有完,还有更深一个层次,医学和生物学的发展会在很多方面影响我们、改变我们的一些道德观念。最简单的一个例子,我们对母亲的理解,过去怎样定义母亲,那是相当简单的,母亲就是给我提供一半遗传基因的那个伟大女性,还有怀胎十月的那个女性,还有出生后照顾我的女性,说的粗俗一点就是给我换尿布的那个。母亲是遗传学上的角色、生物学上的角色、社会学上的角色,三位一体在一个人身上不可分割,但是现在呢?大家都知道,分割是有可能的,已经发生了,首先夫妇因为各种各样的原因可以不用自己的基因,用他人捐献的遗传基因,说是捐献其实是买卖,是相当昂贵的,在美国你如果用捐献的卵子,费用是从8千到3万美元,最贵的是名校女生捐献的卵子,最贵是普林斯顿的女生,三万。当然不是说一个,因为捐献的过程是很长的,学医的大家都知道,需要三个星期的疗程,注射两个星期的荷尔蒙,通过一个小手术,一般捐献是10-12个,三万美元是这样的一个报酬,但是三万美元就可以购买到这个卵子。
 
  这是现实的,已经发生的,不是科幻故事。买了遗传基因之后,还可以雇一个代孕母亲,2.5万-3万。当然接下来这一步,你也可以雇一个保姆,所以是有四个母亲,遗传学的母亲、生物学的母亲或者生理意义上的母亲、社会学上的母亲,还有一个法律意义上的母亲,所以说到底母亲是哪一个呢?新的情况下母亲的概念慢慢在转变,因为这几个角色是可以分离的。这个变化对我们道德上的影响是很深的,因为母亲在道德领域里是很重要的一个角色,她是作为很多道德典范的模型,我们说什么爱是最纯的、最典型的呢?那是母爱,不是男女之爱,母爱是崇高无私的,但是如果母性的角色这么变化,你说到底是哪一个呢?
 
  对伦理学的影响是很深远的,搞医的搞生物的人要注意了,你们很可能会改变人类文明,研究的东西不光改变我们的生活,还会改变人类的文明,所以你们的责任重大。从这个方向说下去,你还可以再设想一下还有东西要继续发生,有一些实际上技术不是很前沿的,但是也会很深刻地改变我们的道德观念。我这里说的比如说人工养育箱技术。怀孕如果早产的话婴儿很容易夭折,就要放在保育箱里,保育箱的技术是越来越先进,现在的情况我不知道,两年前的记录是24周就可以成活。我们没有理由认为这个技术就会停留在24周,技术是越来越先进,可能明年23周、22周就能够成活,这个趋势一直推下去会是怎样的结果?起点开始是人工的,试管婴儿,就是人工的制造胚胎,然后往保育箱里一扔,四十周之后产品出来了,人成了产品,母亲呢?没有了。如果一旦某一天这个东西发生的话,当然我说的是有一点带有科幻的形式,但是一旦发生的话,对我们的伦理道德体系的影响将会是革命性的,喜欢不喜欢,这都是不可避免的。
 
  说这么多也是想给大家提一个醒,生物学、医学跟伦理学是紧密相关的。但是今天我的主题,倒不是说讲这个方面,我想讲一些更具体的东西。

  由于医学的发展,近二十年来医学、伦理学对医患关系的一个新视野,医生和病人的关系,或者说从生物学的角度或者是医学研究的角度,是研究人员和研究对象的关系。我想从这个角度跟大家分享一下。

  医学里考虑医患关系是很早的事,古希腊就已经开始了,大家都应该听说过希波克拉底实验,他是古希腊的医生,所有从医的人都要宣誓,直到今天所有美国医学院的一年级学生都要进行宣誓,当然不再是古希腊的版本,有一点变化了。希波克拉底誓言是这样,所有的医生不管怎样都不能伤害病人,这是最起码的要求,还有其他的一些东西,比如说尊重病人的隐私,但是你可以笼统地理解为不能伤害病人,肉体上、精神上都要保护病人的利益,当然能不能治好你要尽最大的努力,不能保证所有的病都可以治好,但是起码你不能伤害病人。新版本强调不可伤害病人的要求现在已经具体化了,旧的版本有一些不合时宜,比如说不能动刀子,那外科怎么办?现在已经去掉了。
 
  传统医学伦理学里关于医患关系基本上就是公利主义的想法,强调后果,还有一个特点,什么样的事情会对病人造成伤害呢,这个判断由谁来做呢?誓言里没有说得太清楚,但是隐含的意思当然是医生了,医生是专业人士,你知道什么样的治疗方案会伤害你的病人,什么样的治疗方案会对病人带来好处,就根据你的知识来决定这个事。所以医生是权威,决定究竟这个治疗方案会不会给病人带来好处,或者会不会伤害病人,两层意义,一个是公利主义的想法,一个是医生是权威,医患之间的地位不是平等的,你不能征求病人的意见,说这个事对你觉得有好处吗?传统医学伦理学的想法,这是不需要做的,你定就完了,因为你知道,你是医生啊。
 
  基本的框架有两个,一个是强调公利、强调后果,第二个是强调医生是权威。这两个假定到了二十世纪七十年代、八十年代,甚至更早一些开始遭受了挑战。第一个挑战来自政治领域、意识形态领域,美国六十年代发生了一场影响很深远的政治运动,所谓民权运动。当年黑人要争平等,种族之间是平等的,没有高等种族、低等种族,黑人和白人应该是同等的。民权运动对美国的意识形态领域影响很深远,追求平等的诉求首先从种族关系开始,拓展到性别关系,男和女应该是平等的,现实是女的比男的更重要,这个是笑话了。然后再拓展了,动物保护者说动物和人也是平等的,残疾人说你不能看不起残疾人,不能说是残疾啊,他只是暂时在某一个方面丧失了某种能力,所以聋哑病是不是残疾、是不是病,是有争论的问题,因为你将聋哑人看做病人的话,在某一个意义上已经降低了一个地位。追求平等。现在认为医患关系从道德上看来应该是平等的,研究人员和实验对象指的是那些研究对象是人的时候,应该是平等的,这也是很重要的对传统伦理学一个很重要的挑战。
 
  另外就是公利主义的假设,如果你这个行动能够创造更多的利益,那就是道德的行为,这么一个假定也提出了挑战。有各种各样的分析,当然我今天就不讲那些理论的了。就给大家举一个例子,反对的人他们怎样来批判公利主义的。他们举了一个这样的反例,设想你是一个医生,在一个医院的急诊室里值班,当然这个医院是相对与世隔绝,没有外来的支援,今天晚上就是你值班了,不可能找别人帮你。那天晚上来了五个病人,第一个病人急需心脏移植,不做心脏移植的话活不过明天;第二个病人需要肝移植,不马上做肝移植手术活不到明天;第三个病人需要肾移植;第四个病人需要肺移植,不做马上就会死亡。现在没有备用器官,好了,现在第五个患者来了,小年轻翻车将胳膊弄折了,这样的情况下怎样才能取得最大的公利呢?怎么做呢?如果你要追求最大的公利,如果将人的生命定义为公利,救一个人就是一个公利,那么怎么做?相当简单,将小年轻卸了不就完了吗?牺牲一个,因为这个小年轻的肾、肺、心、肝都是好的,五减一纯利是四,如果你不这样做的话达不到四这个水平,最直接的就是这么干。但是问题是你想一想如果你是值班医生敢这么干吗?你有权要求这个年轻人为他人牺牲自己的生命吗?医生没有权这么干,而且也不公平啊,你为什么找我,是很崇高啊,救人一命胜造七级浮屠,但是我不想啊。
 
  如果从公利的角度来说,可能会牺牲公正,可能会取得最大的公利,但是很可能不是公正的,因为你是随意挑选了这个年轻人,没有任何理由地挑了他。这个当然是有一点搞笑的反例。但是你想一想将公利主义的想法放在现实的医学实践来看,你想我们的医疗政策,就说资源分配,每年的医疗经费有限,该花多少钱在哪一个领域,如果说公利是唯一考虑的话,那老年病一分钱也不值得花,救一个八九十岁的老人有什么公利啊,再过两年他就过去了,救他干什么呢?如果从纯公利的角度来看,老年病和慢性病是不需要治疗的,慢性病是不涉及生死的,关节痛就让他痛去吧。
 
  还有预防疾病的公利很难测量,预防成功了看不到,但是预防不成功就可以看到疾病的爆发,很难测量。所以提出了一个反思,医学领域的伦理学问题,不应该仅仅从公利的角度考虑,还有更重要的东西。什么东西呢?

公利主义和德性伦理的分歧,一直贯穿在陈教授的演讲中。

  就是题目的第二个部分,“人的尊严”。人的尊严这个概念如果要追根溯源的话是十九世纪很有名的哲学家、伦理学康德。康德的伦理学基本上是跟公利主义很多方面相对立的,他的思想很复杂很深奥,但是说起来要很简单也可以很简单,说起来起点就是一个问题,人和动物的区别在什么地方?这个问题当然有各种各样的回答,人是会造工具或者怎样,但是现在也说不过去,现在很多动物被发现也会造工具。然后说是语言,后来发现语言也不对,很多动物特别是灵长类动物也有语言,而且有一些动物不是没有语言,而是因为声带的问题,比如说大猩猩是声带的问题不能发音,他就可以用手语。
 
  康德的想法很简单,人和动物的区别,其实可以从这个角度考量,人有一种很通俗的能力,通过这种能力,人可以自己给自己,换成现代的语言,就是人可以给人自己定价码,任何东西都是有价值,这杯水是一块钱,这是一个价值,但是这个价值是我们给它定的,康德说这叫外在价值。人也有价值,你可以说赚多少钱是你的价值,但是这也是人家给你定的,如果我的工资是我自己定就好了,但是不是这么回事。工资我赚多少钱是价值,但是是外在价值,人家定的。但是康德说人还有一个很大的特点,唯一只有人可以做到的,人不光可以给他人定价值,人也可以自己给自己定价值,现代人的通病啊,成天就说老板给我钱少了,为什么我们会有这样的结论呢?你要得出老板付我的工资少了,意思就是说你对你自己真正的价值有一个判断,你知道自己值多少,而老板给我的数远远少于我值多少的数,所以我觉得不公平。现代人成天抱怨的是就是只有这么一点工资,人需要自己的价值,这有一个很复杂的过程,因为时间的关系,我不可能讲得很细。所以你要知道自己的目标、现存的条件,目标和现存的条件差多远,经过一系列的逻辑推理,知道自己值多少钱,这种能力康德称为理性思维能力,而动物没有理性思维能力,这就是人的尊严所在。
 
  我们说尊重人,尊重什么呢?按照康德的说法就是尊重这种理性思维能力,人是有理性的,会进行合理的判断,你要让他自己做判断,而不是替他做判断,不能说这个很适合你,或者说我觉得这个药对你很好你就吃吧,你就替他做了判断,如果你尊重他的话,就应该让病人自己做判断,吃不吃你给的药或者参加不参加这个治疗方案。人的尊严强调人具有理性判断能力,尊重人实际上很简单,你就永远把它当做一个具有理性判断能力的主题,不能将人当做一个手段为你所用,如果这样的话就否定了存在价值。

“岭南大讲坛”LOGO。

  这个想法运用到医学伦理学中,实际上有很多具体的东西,说起来、听起来好像很抽象,但是如果落实在具体的政策中就变得很具体了。尊重病人、尊重你的实验对象,怎么去尊重?现在在美国有一个很具体的政策,叫做“知情同意”,估计学医的同学都知道,也就是说凡是用人做实验对象的时候,首先要征得这个对象的同意,先告知他你这个实验的目的是什么、你的实验对他有什么好处、你的实验对他有什么坏处,他除了参加这个实验之外,还有没有别的办法。
 
  医学实验里比如说要实验一个癌症新药,实验对象都是癌症病人,所以你要跟他说得清清楚楚,除了参加这个实验之外,还有其他什么样的治疗方案,那些治疗方案治愈的几率是多少,原原本本地告诉他们,让他们自己决定参加不参加实验。严格意义来说,这是医学研究里的过程,但是我们都知道,每一个治疗方案一定意义上都是实验性的,吃了这个药一般来说可以治疗你的病,但是也有例外,结果是不可预测的,这是实验的基本特征。现在有一种意见治疗方案也应该这样做,现实中很多新的治疗方案都要进行知情同意,这是对人的尊重,最后落实到具体的政策中,就是说你要征得病人的同意、征得实验对象的同意,才能开始你的实验和治疗,不能说医生说了算,我觉得对你有好处,我就把药开了,这跟过去权威主义的假定、公利主义的假定是不相容的。
 
  现代医学伦理学除了过去的道德规范之外,还加了一个新的,传统利益对公利的追求还是有的,不能全都扔了,当然有问题,可是还是存在。现在又加了新的一点,对病人的尊重,除了所谓利益原则之外,还有自主原则,要尊重病人、实验对象的自主权,落实到具体政策,就是要做知情同意。知情同意说起来简单,但是操作起来是相当麻烦的事。

陈教授用翔实例证说明“知情同意”对于保障人的尊严的重要性。

  首先知情,你要提供一系列的信息给病人,你不能说假话,这是绝对的,也不难做到,诚实不难,但是你怎样提供给患者这些信息呢,并且他可以理解,因为知情的目的是让患者理解,然后让他自己做理性的判断,你不能在杂志上复印一大堆的专业文献,说你自己看去吧,你不能这样做,要翻译成实验对象、患者可以理解的语言,不然的话失去了原意。而且提供多少呢?最近有一个很有意思的例子,引起了很多讨论。宾夕法尼亚医学院一个全新基因治疗实验,治的是一个肝病的病人,搞了一个知情同意书是35页,好几万字,你想一想病人都病泱泱的躺在床上,让他看35页的知情同意书,这是否真正体现了知情同意的本意呢,这是可以讨论的。
 
  知情还是容易的部分,提供了信息之后,病人同意不同意,同意就签名,不同意就不签名。但是有一点要清楚,他签的这个东西不是契约,不是合同,不是商业行为中的一个契约书,因为商业行为里的契约书,你签的时候没有人强迫你,但是如果一旦签了你就得履行你的责任,不能反悔,这是商业行为里最基本的东西。但是知情同意书不能这样理解,知情同意的本意是要尊重病人的自主权,你这个实验对象有权同意有权不同意、有权先同意后不同意、有权反悔,这些都是他的权利。情况每天都在变化,我今天根据我的身体情况觉得还可以去参加你这个实验,明天可能我的身体情况变了或者我家里人的情况变了,我觉得不应该参加你的实验,这些都是合理理性的判断,因为他的情况改变了。这是相当重要的一点,知情同意书绝对不能理解为一个合同,最关键的就是你要允许你的实验对象改变决定,这是很重要的一点。
 
  而且如果你的实验对象是我们所说的社会某个弱势群体,这个更要慎重了,因为他签了同意,有时候是基于某种其他原因,受社会某种压力而签了知情同意书的。给大家讲一个例子,美国卫生部最近,也不是最近了,好几年前了,决定要研究艾滋病的行为防止,主要是搞了一个模式,社会心理学的模型,怎样改变人的行为,通过团体之间所谓领导者的影响,这个领导者不是我们政治意义上的领导者,而是民间自发形成的一个领导人,是一个头儿,是对这个群体里的人产生很大的影响,他就研究能否利用这样的社会关系去改变人的行为。选了五个国家,中国是其中一个,去实验这个模型,中国这个实验是选在东部一个沿海城市,选的对象是什么人呢?是菜场卖场的小摊贩,把这个城市里所有菜场的小摊贩随机进行了选择。

嘉宾表情。

  这是知识层次相当低的一个社会阶层,基本上没有受过什么教育,收入也不是很高,当时为了鼓励他们参与,这个研究实际上是问卷调查方式的研究,有一些行为干预,严格意义上这不是医学研究,只是心理学上的。当时考虑到给一些鼓励、一些奖励人家才来参加,占用人家很多时间要面谈要开会要做游戏,费很多时间,给一点奖励,什么样的奖励呢?给钱不太合理,就想出了一个办法,干脆给他提供一些医疗服务,答应如果你参加这个项目的话,就给你免费体检。这个奖励办法一公布,大出意外参加的人相当踊跃,大大超过了他们所需要的,一下子楞住了,这个事很蹊跷,为什么会这样,就是一个免费体检吗?后来一分析,这些人是属于社会低层,一辈子从来没有体检过,在免费体检来说对他们是天大的事。从美国来的研究者可能认为这不是什么奖励,不想将这个奖励搞的太高,因为有的人可能会因为你这个钱而来,判断不一定会太理性,为了防止这样的一个偏差而不用钱,而用了免费体检,但是突然发现,因为这是一个很特殊的群体,这个奖励对他们来说是很重要的。
 
  这样就发生了一个问题,会不会因为给了这个奖励,就造成一个印象,他们签了知情同意就等于签了生死约了,就卖了?如果是这样的话,就违背了知情同意的本意了。所以他们回去讨论了半天,决定要改知情同意书,最后加了一条,相当明确的,就是说如果你参加了这个实验,你可以随时退出,而且退出的话你原来的奖励不变,体检还是免费。这样才能真正尊重实验对象的基本权利,不会因为仅仅追求这个免费的体检,而去影响他的判断。现在通行的惯例,不管你给什么样的奖励,所有知情同意书里必须有一条,讲的清清楚楚,患者或者是实验对象在任何时间无需任何理由就可以退出实验,而且你原来保证的任何利益、任何奖励都需要照给,不能因为人家退出了你就惩罚人家说不给这个奖励了。关键是知情同意的本意是尊重患者或者是实验对象的存在价值,达到理性判断,这是本意,而绝不能将这个知情同意看作一个简单的合同,或者甚至说有了这个合同,我一生就不会被告了,这完全是违背了知情同意的本意了。

医学试验中常用的“安慰剂”也引发新的伦理问题。

  这是知情同意的政策,现在都要做的。这样的一个政策,已经改变了医学、生物学里很多研究的实践,影响是很深远的,这个影响是好是坏留给大家自己判定。给大家说两个例子。第一个例子是生殖科学里的一个研究,五年前,可能是六年了吧,应该是九十年代末的事,是七年前了,苏格兰有一个生物学家发现了一个很有趣的现象,他发现人的很多器官在胚胎发育的早期已经成熟,特别是性器官,他所指的是卵巢,卵巢在胚胎发育的前几周就已经成熟了,成熟的意思就是说可以拿来用了。所以他们做了一个老鼠实验,从老鼠胚胎里将卵巢提出来,然后移植到成年老鼠的身上而获得了成功。
 
  这从生物学来说是一个很有意义的发现,马上医生就看到了价值,苏格兰这个人是生物学家,但是医生看到了这个实验的价值,为什么呢?我刚才提到了,在试管婴儿的实践里,卵子是既昂贵又奇缺,捐献卵子的过程是很痛苦的过程。医生马上想到每年美国有多少人堕胎,抛弃的胚胎里有一半是女的,卵巢是可以再生再用的,如果这个技术可以成功的移植到人的身上,意味着人们就不需要花三万块钱购买普林斯顿女生的卵子了,有的是。你在流产的胚胎里拿就是了,几乎是免费,人家不要。刚刚开始他们很兴奋,说这个技术好啊,应该马上在人的身上做实验,看看人能不能做。后来一想也麻烦这个事,因为你要做知情同意啊,你跟谁要同意啊?跟谁同意啊?当然不是说胚胎啊,那就是胚胎的母亲吧,可是想一想怎样跟人家说啊,那位女士刚刚做了人工流产,因为她不想做母亲,但是可以不可以要求人家当外婆呢?这个话怎么说呢?而且人在这个情况下是处于心理创伤期,你就这样跟人家说能行吗?好歹也得找一个心理医生谈一谈吧,很复杂,人家今天可能说YES,明天可能说NO,因为在心理极端不稳定的时候,在心理创伤期,任何回答都可能是非理性的,她说同意不一定是真的,过两天可能就改主意了,如果改了主意就很麻烦了。还有一个问题,拿到女方同意只是一半,还有那个男的呢?一般情况下都找不到的。最后基本上基于这样的考虑,后来放弃了,这个事不干了,太麻烦了。
 
  这是一个例子,由于知情同意政策改变了科学家的一些决定,有些过去认为不成问题的研究现在看来可能成了问题。这是一个例子。另外再给大家一个例子,不光是具体的研究项目,过去一些认为不成问题的研究方法现在人们也渐渐的对他产生了疑问,最典型的是在医学科学里使用安慰剂。搞医学的人都知道要试一个新药、新的实验疗法,一定要进行对比,不能试一试就完了,要取得可靠的科研结果,一定要将实验对象分为治疗组和对比组,治疗组用新药,对比组用安慰剂,而且不能让他知道,连具体操作的人员都不知道谁用的是真药,谁用的安慰剂,这样的结果才比较可靠,这是医学实验里比较通行的方法。

谈起医学伦理这样困难而复杂的问题,难免眉头紧锁。

  但是最近越来越多的医学工作者,对这么一个实践、这么一个方法提出了疑问,起因是由于约翰·霍普金斯大学在非洲搞的一个研究项目,这个项目是关于艾滋病的防止,我们知道艾滋病的传播几个途径里,母婴传播是途径之一,患了艾滋病的母亲会把病毒传给婴儿,传播几率是25%。每年根据世界卫生组织的统计,每天在世界上有一千个婴儿因为这个途径染上艾滋病,这是一个很严峻的问题。
 
  美国在九十年代初有了一个治疗方案,用一种治疗艾滋病的药,这实际上是第一种开发出来的治疗艾滋病的药物,当年NBA湖人队的阿卜杜拉得了艾滋病,最先使用的就是这种药。后来的艾滋病治疗方法,当然是各种各样的药合起来用了,治疗方法不一样了。当年的治疗方法,是得了艾滋病的母亲,怀孕期16周一天四期吃这个药,生产前要进行静脉注射,生产后也要进行口服,是有相当长的一个治疗过程,但是相当成功,把传播几率从25%降到8%,但是整个过程需要一千美元,也就是说这个疗法在美国可以干,但是在世界其他国家,特别是第三世界国家没有办法施行,太贵了。当年约翰·霍普金斯大学为首的一群公共卫生专家就提出了一个新的研究方案,看看能不能缩短疗程降低成本,就跟健康部要了一笔钱,在非洲五个国家,加上泰国和多米尼加进行实验,一共是二万五千名,这些人都是得了艾滋病的怀孕妇女。
 
  这一帮人可以想象都是在社会的低层,绝大多数是单亲母亲,极端贫穷,当时考虑怎样设计这个实验,一定要对比,但是怎样对比、比什么。第一个方案是新的治疗方案跟成功的治疗方案对比,因为在美国已经有了一个成功治疗方案,虽然贵一些。他们觉得这个成功方案很难操作,因为在第三世界国家让他们按时吃药,搞16周,最后还要静脉注射,没有这个条件,后来决定对比组用安慰剂。后来这个方案将成本降低到80美元,将传播几率降低了一半,但是研究成果一公布,马上引起了公愤,问题在什么地方呢?批评者就说你使用了安慰剂,而且不告诉你的实验对象,你没有跟她们说真话,首先有一个隐瞒实情的操作在里面。

陈教授介绍了美国政府把医学道德诉求内化和法律化的几种主要做法。

  如果要尊重人的存在价值,跟他说假话是对人的尊严的最大亵渎,不管怎样都要说真话,如果不说真话就是不尊重人家的尊严,这是康德的观点。他说你这个不对,起码在道德上是有欠缺的,问题是这么一个有欠缺的操作能否说得过去,能否被接受,首先你要承认这是不完善的地方,你用了安慰剂,没有跟人家说实话。当然辩护方就说了我不得不这样做,如果不这样做成功方案就不可靠,也不被人接受,这样的话第三世界的怀孕妇女用不起药,会有更多的艾滋婴儿出生。人的尊严和利益的追求产生矛盾,这样的情况下应该怎样分析和处理呢?批评者认为这里面存在一个很大的问题,究竟这样做会对实验对象带来怎样的伤害,他付出的代价是多少?代价之一就是他的尊严没有完全受到尊重,代价之二你将他放在对比组,给他吃安慰剂,意味着安慰组的婴儿会得艾滋病。这个代价高不高,是需要考虑的问题。
 
  艾滋病是不可逆转的疾病,得了就得了,一辈子的事,而且在第三世界国家得了艾滋病就意味着死亡,所以他们说这跟急诊室里遇到四个换器官的人,你强迫那个小年轻付出生命救他们的病,是一回事。你就强迫这些进入了对比组的那些人去牺牲他们的生命,当然你说这个牺牲不是无谓的牺牲,因为他们的牺牲救了其他更多的人。如果是其他的疾病可以理解,比如说感冒,最多是发几次烧,实验结束之后可以把对比组找来重新施药进行补救,这样我们可以理解。但是问题这个事是不可理解,得了艾滋病就是得了艾滋病,治不好的,代价太高,要求他们付出这样的代价,甚至是牺牲他们的生命,当然你可以说我的目的是很崇高的,能够挽救更多人的性命,最后的公利是葬送,但是问题是谁有权利要求那些被实验的对象去牺牲,或者准确的说是实验对象下一代牺牲他们的生命。
 
  现在由于这个具体的案例,公认的一个大多数的观点,认为安慰剂可以用,但是要慎重,在某些情况下不应该用,比如说这个疾病是不可逆转的,会致死的,像艾滋病这样的疾病,不应该用安慰剂。这个实验正确的做法是把新的要测试的方案跟原来成功的方案对比,不外乎多花一点钱麻烦一点就行了,但是能够多救活几条命。这是对传统的医学研究方法的反思,由于知情同意的政策,使得我们对传统医学研究方法,对很多认为不成问题的、公认的正统的医药方法产生了疑问。这是知情同意的政策。
 
  最后给大家讲一讲具体的医疗知情同意政策是怎样落到实处,怎样执行的,怎样的一个操作过程。因为知情同意是反映一个道德理念,而道德理念要变成人的行为是有一个很大的距离。道德理念怎样变成人的行为,一般来说有三个方案,一个是道德理念通过教育变成人良心的一个部分,我们就会自觉自愿的根据道德理念做判断,这是最理想的情况,但是很难操作,因为道德理念教育我跟你说了半天,但是你一点也没有听进去,怎样保证道德原则被医生所接受呢?
 
  对生物学家所接受,这是谁也没有把握的事情。这是一个方案。另外一个方案不是外在化,而是内在化,变成法律强迫你执行,喜欢你也得干,不喜欢你也得干,不理解得执行,不理解也得执行。在美国现在是第二个方案,知情同意现在已经变成了法律的一个部分,法律规定你一定要去做的,如果你不做知情同意你就是对病患的一种虐待,现在在法律界也有不同的解释,究竟如果你不做的话你应该错在什么地方、罪在什么地方,有不同的理解,一种是认为如果你不做的话,直接损害患者的利益,是对患者的一个侵犯,这是法律上的定义。另外就认为你是疏忽,或者是失职了,联邦法或者是州法认为这是一定要做的。通过这个途径的好处呢,强迫医生或者是生物学家非要这么干,如果不这么干就等着上法庭吧,现在大家都得干。但是问题是这样的,看起来很有效,但是美国有一个很赚钱的行当,律师给医生开训练班,怎样来做知情同意,怎样来避免法律麻烦,律师是无孔不入的,看准了机会准备赚一把。
 
  看起来是好事,律师也讲道德了,实际上不是这么一回事,再看看他们的教育材料,他们跟医生说为什么要知知情同意,法律规定,还有一条如果你不做就有麻烦了,要被罚钱的,所以做知情同意变成了一个自保方案,完全违背了知情同意的本意,知情同意的本意是要尊重患者、尊重实验对象,而不是不给自己惹麻烦。这个问题是相当遗憾的一个事,看起来很好,现在有法律保障了,但是问题是不是所有人都是从这个角度考虑问题,很多人都是为了避免麻烦,而且草草跟你做,完全违背了知情同意的本意。这是第二个途径。
 
  这两个内在化和法律化的过程是两个极端。有第三个途径,一般而言想把某种道德上的诉求、道德上的规范变成人的行为,还有第三条路,那就是把道德规范变成某一个行当所接受的准则,通过同行的相互监督,使得知情同意变成人的道德的内在诉求,我们说偷东西不道德,具体一点就是大学生不能抄袭别人的文章,变成人的道德行为诉求,变成学生群体所接受的规范,而如果一旦成了这个规范之后,就可以互相监督了,你还可以加入舆论的力量,如果你抄的话就公布你的名字,很没有脸面的,所以不管怎样我会跟着道德规范去干,这是第三个途径。

  不是通过法律,而是通过群体内部的一个互相制约。这么一个途径呢,现在在美国也有用这个方法,而且是主流之一,除了法律之外现在还有这么一个途径。具体操作就是通过特设的道德委员会,简称IRV,它的操作形式就是这样,所有的实验方案联邦政府规定你要从我这里拿钱搞研究的话,都是竞争型的,现在政府计划拨多少钱进行艾滋病的防止研究,比如说拨一千万,就公开招标,谁都可以提你的研究方案,说清楚要多少钱,准备研究什么样的一个问题,有什么意义,但是很重要的是联邦政府说你要申请,首先你得在你所在单位、所在医院,得到你所在单位、所在医院的道德委员会的同意和批准,如果没有这个委员会的批准一概不考虑。用这样的方式强迫同行之间的相互监督,来实施推行知情同意,来事实道德规范。
 
  道德委员会是怎样组成的呢?这是比较复杂,没有一个公式,联邦政府也从来没有定一个规章制度说应该怎样组成,一般而言是由你所在学校、所在医院的专家组成,联邦政府规定起码得三个人以上,没有说这三个人应该是谁,但是法律规定如果没有这个委员会的批准不考虑,所有研究方案不予考虑,医院一定要有这样的一个特设道德委员会,没有这样的委员会医院不能拿到牌照,现在已经没有问题了,没有争论说有没有必要存在这样的道德委员会,但是问题是在具体怎样操作、运作。成员的组成一般是这样,大医院是越来越大,没有听说三个人,一般都是七八个人。
 
  而且每个案例、每个申请研究计划提上来之后,会根据你这个计划的内容来调整委员会的成员,因为你这个委员会一定要懂行才行,不懂行没有办法说,所以成员不一定是完全固定的,比如说有一些特邀代表,一般而言如果你这个研究项目是基因工程方面的,委员会里就一定要有遗传学家,你是外科方面的方案,就一定要有外科方面的专家,但不仅仅是专家,联邦法律规定应该有非专家的代表,应该有你所在社区的代表,如果你实验对象是弱势群体的话,应该有能够理解弱势群体的专家存在,比如说拿儿童做实验的话,这里面一定要有儿科专家、儿童心理学家在里面,你所谓社区代表,往往就是宗教代表,比较流行的就是到附近的教堂里找一个牧师来。
 
  在学校的话,一般是主要的几个生物学、医学系里的教授,加人文科学的代表,哲学系的或者是宗教系的、社会学系的代表,组成是多元化。他们的运作,所有的研究计划你要申请联邦经费,现在申请州的经费,甚至申请私人基金会的经费,都非得过这一关,所以你先把研究报告递到特设道德委员会,而且你的报告要相当的详细,肯定要做知情同意,如果要用人做实验对象的话,你得把自己的知情同意书写好了,要附上去,不然的话一定打回来。
 
  最后讨论的结果是这样的,联邦法令规定委员会有权做三种决定,第一接受,第二有条件的接受,就是说你要修改,这样的情况下道德委员会应该给出具体的意见改什么东西,哪些东西不行要改,要有很具体的意见。第三是拒绝。这个委员会的判定是最终判定,没得上诉,如果一个道德委员会说枪毙你的方案,那就是枪毙了,得完全推倒重来,基本上这个项目是不可能再做了。当然说是这么说,但是操作起来就不完全了,大家知道在一个学校里大家都是认识的,完全不顾情面的将一个研究计划枪毙,据我所知不是太多,大部分都是修改,不行有问题要修改,一次不行两次两次不行三次,一直这样改下去。
 
  特别是在大学里,道德委员会的判定是最终判定,在医院有一些不一样的政策,个别医院在个别地区,主治医生的权力相对大一些,个别医院的道德委员会的判定不是最终判定。通过这样的操作,使得知情同意,人的尊严这个道德概念能够得到执行,但是这一套方案也是有问题的,问题在什么地方呢?首先一个在美国没有一套公认的标准,大家都要同意的标准,没有。实际上是通过同行互相磨合、互相批判、互相牵制来实现道德的诉求,通过一种程序的方式,没有标准,所以有一些东西在这个学校不被接受,但是在另一个学校可能就被接受了,没有一个客观的标准。而且基本上还是专家说了算,你说不全是专家,有一个社区代表,但是你想一想九个医生坐在这里,牧师该说什么话呢?他只能说主啊主啊,虽然是有,但是他根本是弱势,只有一个人,而且基本上是不以投票决定的,互相沟通最后达到一致。在这样的情况下,如果少数派的意见更得不到尊重,因为他觉得自己是门外汉,说了半天的医学名词他也搞不懂,他怎么发言?
 
  道德委员会非专家的意见不能得到很好的体现,而且还有一个更大的问题,完全把道德的考虑放在这个委员会的手上,具体研究人员就会说我没有事,你们定,是你们的决定,不是我的决定,该干不该干是你的决定,是你的道德责任,我没有事。所以本意是想强调医学研究人员的责任,但是最后他们是没有承担责任,是道德委员会来承担了。
 
  最近有一些反思,这个政策大概实行了20多年了,从七十年代末开始搞道德委员会,八九十年代是高峰期,至今还是一个现存的制度,但是现在也越来越多的人对医务工作人员和伦理学家提出了反思,最关键的要点他们认为最终最关键的最有效的还是第一个途径,要真正提高医务人员的医德,使病人和研究对象得到尊重,最关键是要把这些道德诉求变成医务人员内在的标准,成为他们良心的一部分。这个委员会的主要工作,倒不是说最后去讨论这些提案,委员会的主要工作是对医务人员、对生物学家,对所有要用人作为研究对象的科研人员进行道德教育,道德教育是本,而你这个讨论去投票是末,只有把道德教育做好了才能真正的体现人的尊严。这是具体操作的过程,也产生了很多问题。
 
  今天我的讲座是想给大家说一下国外,特别是美国这二十年来医学伦理学、生物伦理学的发展,提出的问题、遇到的问题,给我们提出的反思,而他们碰到的困惑。简单把他们归纳一下,医学伦理学起码是近二十年来,是以人的尊严为出发点,以知情同意为具体政策,而通过道德委员会的磨合这么一种手段来解决在医疗过程中、在医学研究中、在生物学研究中所出现的种种道德伦理学的问题。
 
  我先说到这里,接下来的时间大家可以进行一些讨论,可以回答一些大家感兴趣的问题。
 
  
主持人:刚才陈向教授用了一个半小时的时间,从科学伦理、生命伦理入手,用大量精彩的案例跟我们讲述了生命伦理的问题,尤其是结合了美国近二十年来在医学伦理方面的实际情况,从道德层面到法律层面到具体的管理层面,给我们做了比较精彩的报告。下面,按照岭南大讲坛的规矩有一个交流的过程,留出时间给各位老师、各位同学提一提问题。

进入听众提问环节。

陈教授现场回答听众所提问题。

  现场提问1:感谢陈教授的精彩报告。我想问一件事,这个事我也一直有困惑,人的道德选择难题有没有解决方案,如果有是什么?如果没有原因又是什么?你是这个方面的权威,我想听你的意见。
 
  陈向:权威不敢当,要是权威的话您也不会提这个问题,您提这个问题本身就知道这是我们遇到很难的问题,没有完全的答案。我觉得你提的问题是点到问题的要害,在道德领域医学伦理学、生物伦理学,还有很多其他的道德领域,我们有没有一个标准答案,刚才我们说到那四个需要器官移植的人,急诊室里的案例,还有艾滋病防治的案例,都是很矛盾的案例,里面充满了矛盾,但是真实生活就是这么一回事。如果说在这些案例里有一个很简单的,根据一个公式就能够解决的话,今天根本不需要坐在这里讨论伦理学的问题,我们可以造一个伦理计算机,数据往里一输就告诉我们怎么做。我个人的看法这种道德上的矛盾是共性,只有在很偶然的情况下我们能够快刀斩乱麻,但是现实情况下很难做出判断。不光是伦理学家、哲学家,还包括广大的医学工作者要有道德上的敏感,你首先要知道这里面有矛盾。
这四个人的命要救,那个年轻人的生命权也要受到尊重?怎么办?很难的。正是因为我们才要去思考道德的问题,所以说伦理学问题、道德问题不是哲学家所钻研的东西,哲学家的责任更多是一种传播者的责任,我有幸在这个问题上思考的多一些,所以我跟大家分享,目的不是要给大家答案,而是给大家提一个醒,你们今后要思考这个问题。不知道你们是否满意我这个答复?
 
  现场提问2:陈主任您好,您讲了这么多案例,很多都是靠人的责任感在约束,讲了IRV的时候,我想问有什么人去监督那些监督的人呢?
 
  陈向:这是很好的一个问题。你看到了这个管理模式的一个缺陷,管理者谁去管他们呢?现实是没有,但是你也不能完全说没有,他们也不能为所欲为,他们总有顾忌。最近出了这么一件事,我记得是在新西兰,有一个小学校搞了一个三人委员会,分析这个问题。具体的研究项目是什么我想不起来了,就是一般人认为违反了道德的项目,但是项目所在系的主任在这个道德委员会里,所以通过了,所以你担心的管理者不受约束,很不道德的方案被通过了,可是很快就曝光了。时间长了,同行的监督也是存在的,你这么一个明显错误的东西都可以过关,那你还有下一步呢,因为下一步还要到联邦政府还要再审一遍,你所在学校IRV的批准只是你的先决条件,到了下一步专家更多了,那就更具有客观性,原来所有的人事关系都不存在了,没有情面可讲,如果这个项目还上去,不光是提案的作者受到谴责,而且所在学校也有问题,代价是很大的,这种监督是有的,但是是无形的。
 
  现场提问:还有第二个问题,您说到很多选择上的矛盾,是将人放在类似上帝的角度,去辨认那些人的利益应该被牺牲,那些人的利益应该得到保护。那么当我们站在上帝这个角度上,这个选择怎么选择都是不道德的,那我们应该怎样处理呢?
 
  陈向:还是类似刚才那位老师提出的问题,有时候不得不牺牲那些人的利益。这种情况下,伦理学里谈的更多是谈理想状态下的情况,如果在理想状态下我们不应该牺牲人的利益,我们要尊重人的价值,但是现实是残酷的,很简单一个例子,你说现在哪一个地方的洪水爆发了,非要决堤了,那水应该引到哪里,是大城市还是小村庄,这是很残酷的决定。从道德伦理学的角度来说,不是讲这个决定,而是说做任何决定你要意识到做这个决定的道德责任,是,我没有办法,非要决堤,我非要把水引到小村庄,村民不得不做牺牲,是为了保护大城市,这是很理性的决定。
 
  但是如果我们没有完全从道德的角度考虑,对不起,谁让你是小村庄,但是这并不是富有道德责任心的人应该反映的,有道德责任心的人应该这样想,我这么做是不得不为之,对那些小村庄的人来说是很不公平的。想到这一点,起码我会想下一步怎么办,能不能做一些补偿,起码会做这一点,如果连这一点都想不到的话,那你就…,我们怎么说,没有人情味,你就冷漠无情。我同意你刚才说的,你听的很准,你把握了我观点的要害,我强调的是人的道德责任。
 
  现场提问3:我想请教一个问题,当职业道德和社会的一般道德发生冲突的话,如何取舍?举一个例子,比如说记者行业,他的职业道德是如实反映客观情况,但是很多情况下你拍一个比较好的照片,可能是面对灾难,或者是面对什么,他不能去直接介入干涉客观事件的发展,只能在旁边作为第三者的角度来旁观,不能救助他们,违反一般的社会道德,当二者发生冲突时,怎样取舍?
 
  陈向:不同层次上的道德冲突,这是很普遍的情况,职业道德和一般的社会道德标准不是完全一致的,有些时候会发生冲突,你刚才说的这个例子很好,一个交通事故发生,记者在那儿,是应该继续拍照还是应该停下来救人?作为公民的道德标准应该去救人,但是记者的职业道德应该是首先把这个事情记录下来,让大家都知道,满足公民的知情权。
 
  当发生道德冲突的时候,没有人帮你做决定,这是你个人的决定。正是我刚才所强调的,道德判断是个人的判断,没有一个道德标准能够囊括一切,给你所有的回答,如果这样的话不需要进行道德教育。我们进行道德教育的目的就是让你知道有这样的一个不同道德标准,而且会出现这样的道德困境,作为一个有良心的公民应该去做自己理性的判断,而且你做的判断就应该负起这个责任,我们有权力做道德判断,也有随之而来的道德责任,你要负起这个后果。文学语言曾经有所谓的良心十字架,是的,道德是很沉重的东西,想的太多的话不一定晚上能够睡好觉,但是我们是人不是动物,我们非得这么想,有时候是没有解决办法的。
 
  现场提问4:我想请问陈教授,今天如果有一个男大学生、女大学生相爱并且同居了,突然有一天这个女大学生怀了孩子,而且因为各种因素,这个孩子怀了八个月,但是不能生下来,要不要堕胎,那要不要维护人的尊严呢?
 
  陈向:你问的这个问题在美国有很大的争论,美国十多二十年来在富有争议性的问题就是堕胎问题。美国是在七十年代把堕胎合法化,但是最近保守派特别是宗教方面的观点,对堕胎道德上的合理性提出了挑战,他们主要的依据是认为胚胎从形成的那一刹那开始,就具有了道德权利。为什么堕胎不对,从伦理学上、道德上不对,是因为我们否定了胚胎的道德权利。大家要注意的是,这个论证有两个前提,第一胚胎是人,从受精那一刹那开始胚胎就是人,具有道德权利,第二你杀人总是不道德的,所以结论堕胎是不道德的。当然杀人是不道德的,这是肯定要接受的,但是问题是第一大前提有没有问题,我们能否说这个胚胎从受精那一刹那起就具有正常人所有的道德权益呢?这一点是可以讨论,也是很有讨论余地的地方。
 
  现在有几派观点,一派观点认为这个道德权益不是那么一下子就有的,因为这个道德权益不是上帝给的,而是慢慢形成的,你只能从一个渐进的过程来说,胚胎是不是道德意义上的人,不能简单的认为是还是不是,要从这个过程来看。要从这样的角度来说,你堕胎合法不合法就看你怎样看胚胎的道德地位了。你刚才说的这个例子是比较典型的,你说八个月,你甚至可以说不光是胚胎的问题,八个月做人工流产对母亲的伤害都很大,甚至有生命危险,这样的情况下首先第一个问题不是道德问题,而是医生判断的问题。
 
  但是这里面更复杂的,涉及到一系列的文化背景,堕胎问题要真正理解,美国在堕胎问题上的争论一定要理解基督教文化的影响,为什么他们会坚持胚胎在受精形成那一刹那间就具有完全的道德权益,真的是要从基督教的文化里看,不然的话就是广东人说的一头雾水,搞不清楚怎么回事。堕胎问题是非常复杂的问题,而且涉及到宗教上很多假设,在中国的文化背景里可能对这个问题的分析会很不一样,在中国的文化背景里,比如说佛教的文化背景里,应该怎样分析这个问题,我没有做太多的研究,但是我直觉感到这是一个可以研究的题目。
 
  现场提问5:陈教授刚才您提到人是有内在价值的,因此他是享有尊严的,人的尊严是应该得到尊重和认可的。人的尊严这个概念,我觉得给我的感觉是很时代的,但是它的内涵是很丰富的,或者是比较模糊,比较庞杂,能不能给我们分析一下人的尊严在现代社会具体有哪些体现?除了权利、责任、义务这些纬度之外,还有没有其他的纬度?
 
  陈向:你给我提了一个很深奥的问题,要回答这个问题要超出哲学的范畴。人的尊严应该怎样的看,要看你问谁了,一般而言人的尊严是特有的概念,其他哲学家经常用人性的观念分析,有一点是共通的,首先出发点看什么是人特有的东西,我们尊重人是尊重人特有的东西,人和动物是有共通的东西在里面,比如说趋利避害是人和动物共通的,人具有动物性。尊重人就不应该讲那些共性的问题,不然的话人的尊严体现在趋利避害的话,那么我们也应该尊重动物的趋利避害,从逻辑上好像说不过去。人的尊严肯定是那些人特有的,而动物没有的东西,这是比较学究式的分析了,非得这么说,不然就不能自圆其说了。人有什么东西,有什么特性是人有的动物没有的,这里面的观点,我刚才简单提了一下,很多各种各样的,林林总总各种观点都有,就看你接受哪一个流派了。
 
  人的尊严可以从不同的角度分析,康德的角度人的理性思维是人特有的东西,所以尊重这个就是尊重人的尊严,还有人的尊严是人的道德判断力,我们尊重人就是尊重道德判断力,用在医学伦理学里可能有一点循环论证,不管怎样有一点可能性。你也可以说人特有的东西是人的社会关系、亲情,尊重人就要尊重这样的东西,这些都是可能的,从理论上都可以这么说,但是问题是在医学伦理学上我们说这些的目的是什么,我们说这些的目的是要解决实际问题,要解决的是医患关系,要落在实处,你说尊重人、尊重患者是怎样的意思,这个比那个抽象的哲学讨论更重要,你要尊重患者,怎样尊重法?首先得告诉他知情,告诉他一切,但是告诉一切怎样告诉,多少东西、多少才合适、用什么样的语言方式告诉他,同意怎样才能真正的同意,怎样才能真正让他们做理性的判断,而不是强迫他们,这些都是很具体的东西。哲学上的讨论可以无边无际,究竟人的尊严是怎样的意思,可以有上百种,但是落在实处还是要解决实际问题。
 
  我不是说抽象的哲学讨论没有意义,是有意义的,但是不要忘记我们讨论这些的目的是什么。
 
  现场提问6:还有一个问题。刚才几位都提到道德难题,道德难题在现在社会很大程度上是由多元文化的冲突引起的,在很多情况下是由不同的文化背景的人,他对道德抉择有不同的判断。现在关于道德难题如何去解决,面对多元文化的冲突,有一些学者就提出通过道德的协商、对话,像恩格尔·哈特,那么道德协商在实践的层面上有没有困难?
 
  陈向:你看了很多书,你不看那么多书不可能说出这一番话来,相当不错。你提到多元文化的问题,的确这么一回事,相当部分的冲突是因为多元文化引起的,但是多元文化要做更广义的解释,多元文化不仅仅是东方文化、西方文化,不仅仅是这个意义上的多元文化。刚才那位同学提到职业道德和社会道德的冲突,也是多元文化的一个体现,在不同层次上的多元。我们还有社会的功德,还有职业道德,也是一个多元,所以多元文化是道德冲突的根源之一,我同意你的这个观点。
 
  下一步怎样解决这些矛盾,协商是不是出路?问题可以倒过来考虑,你的出发点,我们有冲突,我们要解决这些矛盾,最后我们达到意见一致,这是你的出发点,所以我们要协商,最后达到一致。但是想一想这是不是本末倒置的想法,首先我们是生活在多元文化的社会里,最后通过协商做到一元文化,可以做到吗?我倒是想反过来考虑这个问题,有争议有什么大问题呢?首先我们要承认我们是在道德判断上会有争议的,由于我们的出发点不一样、传统不一样,所以有争议对这个社会来说是健康的,不是癌症,是健康的表现,让不同的道德意见、道德判断得到充分的表达,当然最理想是通过协商,咱们达到一致,但是我的估计这个可能性很低。你可以试一下,但是可能性很低,有些矛盾是很难解决的,比如说摄影记者的矛盾、公德的矛盾,说了几百年,几百年都没有解决,但是因为这些矛盾的存在给我们提出了很多道德上的要求,道德行为不是自觉上的行为,而是经过反思之后的行为,要成为一个道德的人很难,我们不是天生就道德,我建议是逆反思维,多元文化引起的道德矛盾存在是健康的,不需要刻意消灭这些矛盾。
 
  现场提问7:刚才听你说的一些话,我有一些想法,可能我的语言不是很连贯,请你原谅。
 
  陈向:到目前为止还是很连贯。
 
  现场提问:以前我们学校有一个讲座,是环保老人给我们讲的,他用了达尔文的物竞天择,他说动物界都是互相竞争的适者生存,竞争很残酷,一代一代留下的都是强者,但是人类呢,像我们的医学都是医治弱者、病者,那对人类有什么样的影响呢?这不是我的观点。
 
  陈向:要是你的观点也没有关系。
 
  现场提问:那个老人一说我也是很受启发,我们人类现在医学,他觉得方向有一点不对,他当时提了一个想法,医学应该怎样呢,他说医学应该从基因上,他说的是基因,但是我自己不是很懂,他说应该从基因上想办法让人类基因尽量去填补基因,或者是改善基因,变得越来越强。请教陈教授,从哲学上分析医学的方向将来应该怎样发展下去?
 
  第二个问题,美国这么多年以来,在各个方面都是领先的,哲学、科学,西方是量化分工,但是中国的传统文化,很大的东西是模糊朦胧的,很系统的,从大的方面着手的。现在基因图也出来了,但是真的这么简单吗,西方科学是越来越细化发展,这样细化的发展我觉得也有缺陷,那么多基因真的所有的问题都可以解决吗?人不是由单纯的基因控制的,那么多基因相互配合那么复杂的东西。我对中医还是有一点情有独钟的,从一个大的方向来治人的机体,西方的哲学家有没有说从这个方面对医学有一个考虑,我们也从宏观的方面。

 
  陈向:我理解你的意思。一个问题是医学的目的是什么,你刚才说了那位老先生的观点,一般我们把它称之为社会达尔文主义,把达尔文的进化说扩展到社会领域,不光是生物界是适者生存,人类社会也是适者生存。

  所谓社会达尔文主义者是把达尔文主义扩展到社会领域,对不对大家做判断。事情要这么看,把达尔文的观点弄到社会领域,究竟能够说明多少问题,达尔文主义最基本的东西生物界的进化是一种自然的过程,没有人能够干涉,如果你真的把达尔文的东西弄到社会上,所谓医学发展的方向是无从谈起,因为你是主动的人为干涉,不是达尔文的东西,随机的突变然后自然的选择,你如果要这样的话,所有人为干预都没有必要,搞医学干什么,上大学干什么,那都是人为干预,如果这样说的话,所有人为干预都不要干了,生活怎么样就怎么样,看谁能生存谁能灭亡,将社会达尔文推到极端就是这样,我个人认为不可接受,混淆了人和动物最根本的区别。这是第一个问题。
 
  第二个问题,西医是分析为主,你先说有什么病,查查你的器官,然后再深一层细胞层,再升一层是基因层。你的观点倒是有一点意思,你看到现在这种分析方法的缺陷,基因图现在出来了,能说明多少。给大家讲一个例子,美国有一个富翁是爱猫如命,98年他的爱猫死了,他痛不欲生,所以最后决定捐出三千万给美国在德州农业研究最强的一所大学,克隆他的猫,三千万砸下去果然有成果了,03年研究所终于把它的猫给克隆出来了,打了一个电话去,某某先生很高兴的告诉你我们把你的猫克隆出来了,那位先生过去一看这不是我的猫,毛色都不一样,那个研究所千真万确的确是你的猫克隆,基因上一样,但是毛色不一样。为什么呢?最后才发现原来猫的基因和颜色是多一对应的,更进一步的印证了你的观点。基因图搞出来了又怎样,光是分析分到最后回过头还要讲整体的东西,还原论可能是有一定价值,但是不一定完全是方向。
 
  陈向:谢谢大家! 

  主持人:确实是提了一些很好的问题,我发现南方医科大学的老师水平很高,提的问题非常精彩,而我们陈教授回答问题更加精彩。
 
  今天我们在这里举行了岭南大讲坛的第五期,请了陈向教授做了“生命伦理与人的尊严”学术讲座,非常精彩,首先再一次向陈教授表示感谢。第二个感谢,我想特别说一下,我们广东地区的媒体对岭南大讲坛非常支持,电视台、南方日报、羊城晚报、南方网等等这些媒体,每次都是非常重视的。每次南方日报都用了大半版的篇幅来登载讲座,南方日报理论部的雷主任今天也来了,还有羊城晚报等都来进行了采访。尤其说一下,南方网每次都派出了庞大的阵容现场进行直播,我们也向广东地区的传媒表示感谢。
 
  最后一个感谢,感谢南方医科大学,特别是我们大学的江书记,还有我所认识的南方医科大学人文社会科学学院的郑院长、李书记,还有老师,听说还有其他院校的一些老师,我都不是很熟悉了,尤其是在座的各位老师和同学认真的听了,而且刚才说了提了很多高水平的问题,再次向南方医科大学的老师和领导表示衷心的感谢。

  本次论坛到此结束,谢谢大家! 


  (以上内容根据现场演讲速录整理,未经审阅!转载必须注明稿件来源。)

(文字编辑:莫凡 摄影:李瑾 速记:廖玲)

 
稿件来源:南方网理论频道 本网发布时间:2006-05-27 10:34
 
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